25% de cas de SEP en plus avec les nouveaux critères de diagnostic

Vincent Richeux, avec Damian McNamara

22 novembre 2018

Berlin, Allemagne L’utilisation des nouveaux critères diagnostiques de McDonald a permis de diagnostiquer 25% de cas de sclérose en plaque (SEP) en plus chez des patients présentant  un syndrome clinique isolé (SCI), selon plusieurs études présentées lors du congrès de l’European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS 2018). Les diagnostics sont plus précoces et la hausse concerne également les jeunes enfants.

« Nous continuons d’affiner nos critères, l’objectif étant d’identifier davantage de personnes atteintes de SEP afin d’initier un traitement au plus tôt », a souligné auprès de notre confrère de Medscape édition internationale le Pr Ruth Ann Marrie (University of Manitoba, Winnipeg, Canada), modératrice d’une session du congrès consacrée à ces nouveaux critères.

Nous continuons d’affiner nos critères, l’objectif étant d’identifier davantage de personnes atteintes de SEP afin d’initier un traitement au plus tôt  Pr Ruth Ann Marrie

Vers une pratique plus homogène?

La neurologue a participé à la rédaction des dernières recommandations américaines sur la prise en charge thérapeutique de la SEP, qui insistent sur l’intérêt du traitement précoce, dès la confirmation des signes de la maladie, sans attendre l’aggravation de symptômes. Une approche également valorisée dans les recommandations européennes.

Interrogé par Medscape édition française, le Dr Michel Dib, neurologue au CHU de la Pitié-Salpétrière (AP-HP, Paris) ne s’est pas montré surpris des performances de ces nouveaux critères. En favorisant le diagnostic de SEP chez des patients considérés auparavant comme à haut risque de SEP, ils devraient permettre, selon lui, une prise en charge thérapeutique plus homogène.

Des critères moins spécifiques

Pour améliorer le diagnostic de la SEP, un panel d’experts internationaux a proposé en 2017 une révision des critères de McDonald. L’objectif était de simplifier et de clarifier les derniers critères, qui dataient de 2010, en tenant compte des nouvelles données obtenues avec l’imagerie IRM ou l’analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR).

Cette actualisation avait fait l’objet d’une présentation lors du congrès ECTRIMS 2017. Selon le Pr Pierre Clavelou (CHU de Clermont-Ferrand), qui avait commenté les points essentiels de ce congrès pour Medscape édition française, l’importance donnée à l’analyse du LCR et aux lésions symptomatiques dans ces nouveaux critères figure parmi les changements majeurs de cette simplification.

L’analyse du LCR a, en effet, retrouvé une place dans l’identification des formes rémittentes de SEP, « essentiellement au stade de syndrome clinique isolé, au début de la maladie », a précisé le neurologue. Tandis que les lésions symptomatiques ont désormais autant d’importance que les lésions asymptomatiques, pour les formes de SEP récurrente-rémittente, comme pour les formes progressives.

Si les critères diagnostiques de McDonald, version 2017, sont plus simples à appliquer et améliorent la sensibilité du diagnostic, ils ont l’inconvénient de réduire sa spécificité. En revanche, la précision de la méthode diagnostique semble peu affectée.

Dans l’une des études présentées à l’ECTRIMS 2018, le Dr Georgina Arrambide (Centre de la sclérose en plaque de Catalogne, Barcelone, Espagne) et son équipe ont comparé en pratique le recours aux critères de 2010 et à ceux de 2017 dans le diagnostic d’une SEP, après un suivi de 566 patients présentant un SCI [1].

La ponction lombaire déterminante

En appliquant les critères de 2017, une SEP a été diagnostiquée chez plus de la moitié des patients (51,4%) suivis pendant une période médiane de sept ans. Les nouveaux critères ont permis de diagnostiquer 132 patients en plus (23,3%), comparativement aux critères de 2010, qui ne permettent pas, pour ces cas, de définir cliniquement la maladie.

Le suivi des patients s’est appuyé sur une imagerie par IRM, renouvelé 3 à 5 mois après avoir identifié le SIC, puis à un an et tous les cinq ans. Dans 77% des cas, des lésions sont apparues à l’imagerie. Près de la moitié des patients présentaient également des anomalies au niveau de la moelle épinière.

Les critères de McDonald 2017 ont permis de caractériser une dissémination spatiale des lésions à l’imagerie chez 59% des patients, contre 54% avec les critères de 2010. Le taux de dissémination temporelle était, en revanche, similaire. L’analyse du LCR, non systématique dans les critères de 2010, a révélé des bandes oligoclonales chez 59% des patients.

La recherche de bande oligoclonale à partir du LCR est également apparue comme un facteur déterminant dans le diagnostic de nouveaux cas de SEP dans une autre étude présentée lors du congrès ECTRIMS. Là encore, l’application des nouveaux critères a permis de diagnostiquer 28% de SEP en plus chez des patients suivis après l’apparition d’un premier événement.

Meilleure sensibilité confirmée

Le Dr Roos Van Der Vuurst De Vries (Erasmus Medical Center, Rotterdam, Pays-Bas)  et son équipe ont également comparé l’application des nouveaux et des anciens critères au cours du suivi (5,4 ans en moyenne) de 229 patients présentant un SCI [2]. Parmi eux, 113 ont eu un deuxième événement. Le diagnostic de SEP version 2017 a concerné 51 patients en plus.

Dans une troisième étude destinée à analyser les performances des critères diagnostiques, le Pr Wallace Brownlee (Institute of Neurology, University College of London, Royaume-Uni) et ses collègues ont confirmé la meilleure sensibilité apportée par les nouveaux critères McDonald, en particulier pour détecter une dissémination spatiale ou temporelle des lésions [3].

Pour cela, les chercheurs ont repris les données de 154 patients atteints de SCI, suivis pendant environ 15 ans. Parmi eux, 61% ont développé une SEP. En considérant les résultats obtenus sur les disséminations spatiale et temporelle, les critères de 2017 s’avèrent plus sensibles que ceux de 2010 (89% contre 81%), plus précis (85% vs 82%), mais moins spécifiques (73% vs 75%).

Les résultats montrent que 57% des patients ayant développé une SEP aurait pu être diagnostiqués en utilisant les critères de 2017 avant la survenue d’un deuxième événement clinique, contre 44% avec les critères de 2010. Avec les nouveaux critères, l’avantage est de pouvoir détecter une SEP plus tôt, ont commenté les auteurs.

Adapté aux jeunes enfants

Enfin une quatrième étude, menée par le Dr Yael Hacohen (University College London, Royaume-Uni) et ses collègues, montre que ces critères ont aussi un intérêt dans le diagnostic précoce chez les jeunes enfants[4]. La mise en évidence de bandes oligoclonales IgG spécifiques au LCR a également permis d’identifier 22% de cas en plus de SEP chez les 158 enfants inclus.

Aucune différence de performance n’a été constatée selon l’âge des enfants. « En y associant les données obtenues dans des études précédentes concernant les adultes, nos résultats montrent que les mêmes critères diagnostiques peuvent être appliqués en routine chez l’enfant, qu’importe leur âge », estiment les chercheurs.

Les mêmes critères diagnostiques peuvent être appliqués en routine chez l’enfant, qu’importe leur âge  Les chercheurs

Vers une harmonisation des pratiques

Pour le Dr Dib, cette hausse des diagnostics n’est pas surprenante. « Les patients avec un SCI recevant un diagnostic de SEP étaient auparavant considérés comme à haut de risque de développer une SEP ». La différence, essentiellement liée au prélèvement et à l’analyse désormais systématique du LCR, devrait, selon le neurologue, conduire à homogénéiser les pratiques.

En effet, « pour limiter la progression de la maladie chez des patients présentant un SCI, un traitement par immunosuppresseur peut être proposé. Il n’est pas contre-indiqué dans cette situation. Cependant, certains praticiens refusent de mettre ces patients sous traitement, tant que le diagnostic de SEP n’est pas confirmé. »

Bien gérer l’annonce

En favorisant une mise sous traitement plus précoce des patients, cette mise à jour des critères diagnostiques peut être perçue comme un progrès. « Les études montrent qu’un traitement précoce retarde la progression de la maladie. Ceci dit, on aimerait avoir les résultats sur les bénéfices à plus long terme de cette stratégie, 10 à 15 ans après avoir initié le traitement », a souligné le neurologue français.

Par ailleurs, la hausse des diagnostics interroge sur le plan éthique, estime-t-il. « Si un diagnostic précoce permet de faire bénéficier d’un traitement, il faut garder en tête que l’annonce d’une SEP est un moment difficile pour le patient. Il faut pouvoir la gérer au mieux pour éviter des conséquences notamment sur l’adhérence au traitement. »

« Les patients avec un SCI considérés comme à risque de progression vers une SEP ont moins de difficulté à accepter un traitement si on leur indique qu’il peut réduire les risques de progression. Avec l’annonce plus systématique du diagnostic de SEP, il peut être plus compliqué pour eux d’intégrer la prise en charge thérapeutique. »

Le Dr Dib souligne également le risque de surdiagnostic et propose quelques pistes pour améliorer la spécificité des critères. D’autres tests peuvent notamment être envisagés pour éliminer les diagnostics différentiels, les neuropathies démyélinisantes hors SEP. Sur le plan clinique, « on peut espérer une amélioration de l’imagerie et l’arrivée de nouveaux marqueurs biologiques ».

Si un diagnostic précoce permet de faire bénéficier d’un traitement, il faut garder en tête que l’annonce d’une SEP est un moment difficile pour le patient Dr Michel Dib

 

 

 

 

 

 

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....