Pr Marie Wislez, Dr Manuel Rodrigues

Auteurs et déclarations

3 décembre 2018

Enregistré le 22 octobre 2018, à Munich, Allemagne

 

TRANSCRIPTION

Manuel Rodrigues — Bonjour. Je suis le docteur Manuel Rodrigues — je suis oncologue médical à l’institut Curie, à Paris, et nous sommes aujourd’hui au congrès de l’ESMO, à Munich, l’ESMO 2018.

Nous allons parler du cancer du poumon avec le professeur Marie Wislez, oncologue thoracique à l’hôpital Cochin, à Paris.

Nous souhaitons aborder trois focus, le premier concerne les cancers du poumon non à petites cellules et la question du traitement médical premier, du néoadjuvant dans ce genre de cancer. Qu’est-ce que vous pourriez nous en dire ?

Marie Wislez — Le néoadjuvant revient un petit peu au premier plan des présentations des congrès, surtout avec l’importance qu’a pris l’immunothérapie dans le cancer du poumon, mais en l’occurrence, là, il y a eu deux présentations très intéressantes en orale, cette année, donc, à Munich, en néoadjuvant.

La première, c’est une étude chinoise CTONG 1103[1]. Il s’agit d’une phase 2 randomisée entre des mutés EGFR de stade 1 à 3a, qui pouvaient être N2. C’est une étude qui est propre, avec une documentation histologique du staging médiastinal, ce qui est important – entre, donc, un TKI de l’EGFR, l’erlotinib et une chimiothérapie à base de platine, cisplatine/gemcitabine.

L’objectif primaire était la réponse et on avait des objectifs secondaires sur la faisabilité chirurgicale, la survie, etc. Cette étude est peut-être un peu décevante, puisque, finalement, elle est négative — il y a une tendance, un bénéfice de la PFS, qui est un objectif secondaire, qui n’était pas l’objectif principal, avec l’erlotinib par rapport à la chimio, mais le taux de patients opérés est de l’ordre de 80 % et le taux de réponse histologique majeure, moins de 10 % de cellules tumorales viables sur la pièce opératoire, est aussi un petit peu décevant. On s’attendait à ce que chez les gens traités par TKI d’EGFR muté, il y ait 80 % de réponse histologique, et c’est 10 %. C’est négatif. Il faudra voir la publication pour répondre à certaines questions. Etaient-ce des gros N2 ? Pourquoi tous les patients n’ont-ils pas été opérés ? Mais donc, pour les TKI, même dans une étude chinoise, chez des patients mutés, il n’y a pas de super bon signal en néoadjuvant.

Manuel Rodrigues — Là nous sommes en néoadjuvant, avec une pièce histologique, mais est-ce qu’il y a un intérêt, dans certaines situations, à faire une prise de sang pour faire des biopsies liquides et chercher une mutation EGFR dans le sang, chez ces patients-là ?

Marie Wislez — La biopsie liquide fait partie de la routine pour les métastatiques — on diagnostique les EGFR mutés sur biopsie liquide. En néoadjuvant, nous sommes encore dans le domaine de la recherche clinique. Il faut que ce soit évalué.

Manuel Rodrigues — Le second thème, c’était le cancer du poumon à petites cellules qui reste le grand délaissé depuis une trentaine d’années, en fait quasiment depuis toujours, à part la chimiothérapie par platine, d’emblée. Et là, on a eu des signaux d’activité de l’immunothérapie. Qu’est-ce qu’il en est aujourd’hui ?

 
Le néoadjuvant revient un petit peu au premier plan des présentations des congrès. Dr Marie Wislez
 

Marie Wislez — Il est vrai qu’à Toronto on a eu l’étude IMpower133[2] qui comparait un doublet à base de platine–cisplatine + carboplatine/VP16 avec l’atézolizumab, un anti PDL — versus le doublet à base de platine, et qui c’est avérée positive.

C’était une première avancée depuis plusieurs décennies dans le petites cellules. Là, on a l'étude IFCT-1603[3] qui est négative, mais qui était en deuxième ligne, chez des patients non sélectionnés et en monothérapie. Donc, il s’agissait de patients qui avaient déjà été traités par du cisplatine et qu’on mettait sous atézolizumab tout-venant, pas d’expression de PDL-1 au départ et, donc, c’est négatif par rapport à une chimiothérapie de référence, qui était le bras contrôle. Clairement, l’atézolizumab en monothérapie, quand on n’a pas de biomarqueurs prédictifs, ce n’est pas à l’ordre du jour.

Manuel Rodrigues — C’est plutôt le fait qu’il ait été utilisé en monothérapie, plutôt que le fait que ça vienne en seconde ligne après une première sélection des clones en chimio.

Marie Wislez — Oui. Je pense que la monothérapie sans facteurs prédictifs pour le petitescellules, ça n’ira pas. Donc ça, il faut l’associer, il faut trouver le facteur prédictif d’efficacité.

Manuel Rodrigues — Troisième focus : ce sont les thérapies ciblées, parce que dans le cancer du poumon vous avez beaucoup d’avance avec de nombreux biomarqueurs et de thérapies ciblées dans des petites niches et, en particulier, la niche des mutations EGFR et des mutations de résistance. Qu’est-ce qu’il en est, là, au congrès de l’ESMO ?

Marie Wislez — Nous sommes tous très préoccupés parce que nous allons pouvoir prescrire le Tagrisso® (AstraZeneca), l’osimertinib, en deuxième ligne chez des patients résistants qui ont la T790M. Il y a l’AMM et le remboursement depuis plusieurs mois…

Manuel Rodrigues — Parce que cet inhibiteur des tyrosines kinases est particulièrement efficace sur la mutation de résistance classique qu’est la T790M, c’est ça ?

Marie Wislez — Oui. Il est efficace sur la T790M et il est aussi efficace sur les Del-19, l’exon 21, les mutations activatrices d’EGFR, alors qu’il respecte l’EGFR wild type, donc il est très peu toxique.

 
Clairement, l’atézolizumab en monothérapie, quand on n’a pas de biomarqueurs prédictifs, ce n’est pas à l’ordre du jour. Dr Marie Wislez
 

Il y a aussi eu l’étude FLAURA [4] qui a montré son bénéfice en première ligne et, nous avons  l’AMM en France, mais pas encore le remboursement. L’idée c’était — OK, si on le donne en première ligne, qu’est-ce qu’on va avoir comme mutations de résistance, ça ne sera plus la T790M, qu’est-ce qu’on va mettre en deuxième ligne ?

A l’ESMO, nous avons eu deux présentations qui reprenaient les biopsies post-Tagrisso en première ligne, donc post-FLAURA ou, soit post-Tagrisso donné en deuxième ligne — AURA3[5] .

Finalement, le profil de mutations de résistance est un petit peu similaire avec des amplifications de Met, des activations de la voie Met.

Donc, il faut rechercher, parce qu’on aura la possibilité de donner des anti -Met ou des associations TKI EGFR/anti -Met. Et, on a des mutations d’autres régions du domaine kinase de l’EGFR, d’autres mutations d’EGFR, peut-être plus importantes encore dans FLAURA que dans AURA3. Ces deux études étaient quand même faites sur le sang circulant. Ce sont de très belles études.

Manuel Rodrigues — Ah, donc ils ont détecté des amplifications dans le sang, aussi…

Marie Wislez — On sous-estime probablement quand même le taux d’amplification de Met, justement, mais on en retrouve quand même. Ce sont deux études intéressantes. En tout cas, on avait une appréhension sur, éventuellement, on va faire des petites cellules. Mais, il n’y avait pas d’anomalies de la voie RB, particulièrement dans l’une ou dans l’autre étude. C’est plutôt rassurant…

Manuel Rodrigues — Mais ça va être compliqué à cibler, parce qu’il y a plusieurs voies  possibles.

Marie Wislez — oui. Il va falloir développer des anti-Met, d’autres anti-TKI de l’EGFR, sur d’autres mutations.

Manuel Rodrigues — Très bien. Merci beaucoup pour cet entretien.

 

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