IC aiguë à FEVG altérée : l’association sacubitril/valsartan fait mieux que l’énalapril dans PIONEER-HF

Dr Jean-Pierre Usdin

15 novembre 2018

Chicago, Etats-Unis -- L’étude PARADIGM-HF[1,2] a marqué d’une pierre blanche le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique à fonction ventriculaire altérée. La double inhibition des récepteurs de l’angiotensine II et de la néprilysine par la combinaison sacubitril/valsartan (Entresto® Novartis) a démontré une diminution des décès et des ré-hospitalisations par rapport à l’énalapril dans cette population.

En est-il de même, chez les patients hospitalisés pour une décompensation cardiaque aiguë ?

C’est ce qu’on voulu savoir le DrEric J Velazquez et coll. (Department of Internal Medicine, Yale University School of Medicine, New Haven, CT) dans l’essai randomisé PIONEER-HF [3] en comparant l’efficacité et la sécurité du sacubitril/valsartan à celle de l’énalapril chez les patients admis pour une décompensation cardiaque aiguë.

Les données présentées au congrès de l’AHA et publiées simultanément dans le New England Journal of Medicine[3]  montrent que chez ces patients hospitalisés pour décompensation cardiaque aiguë, le traitement par l’association sacubitril/valsartan agit plus efficacement et  plus rapidement que le traitement par énalapril sur le taux de NT-proBNP, marqueur de la sévérité de l’IC. Un résultat positif qui ne s’accompagne pas d’un risque accru d’hypotension symptomatique et de toxicité rénale.

 « Malgré de nombreuses études aux thérapeutiques prometteuses, le traitement [de la poussée d’insuffisance cardiaque] demeure diurèse et support hémodynamique, cela n’a quasiment pas changé depuis 45 ans », ont rappelé les chercheurs en préambule.

Mais, aujourd’hui, « je pense que ces données vont changer les pratiques », a indiqué le Dr Larry Allen (Université du Colorado, Aurora, Etats-Unis), invité à commenté ces résultats.

Aujourd’hui, « les résultats de PIONEER-HF apportent des données précieuses sur l’utilisation de l’association sacubitril/valsartan dans des populations pour lesquelles il n’y a pas ou peu de données. A savoir, les patients hospitalisés pour une insuffisance cardiaque aiguë, ceux qui connaissent leur premier épisode d’IC et ceux qui n’ont pas reçu les doses recommandées (IEC ou ARAII) », soulignent les auteurs.  

Je pense que ces données vont changer les pratiques Dr Larry Allen

PIONEER-HF : une étude multicentrique, randomisée sur critère intermédiaire

PIONEER-HF, étude multicentrique, randomisée, et réalisée en double aveugle, a débuté pendant l’hospitalisation de patients admis pour décompensation aiguë d’une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée[4].

Les participants ont reçu après tirage au sort soit le sacubitril/valsartan, soit l’énalapril deux fois par jour. La posologie faible initialement est liée à la tension artérielle, les doses ont été augmentées progressivement, au terme des 8 semaines de l’étude la posologie devait être 97/103mg sacubitril/valsartan, deux fois par jour ou énalapril 10mg deux fois/j. Le sacubitril-valsartan n’a été débuté qu’après 36 heures, l’énalapril immédiatement. (Un système ingénieux de pilule-placebo a permis le double aveugle). Le protocole a été prévu pour durer 8 semaines avec un point à la 4ème semaine.

En tout, 881 patients ont été recrutés dans 129 centres US entre 2016 et 2018 :440 patients dans le groupe sacubitril/valsartan, 441 dans le groupe énalapril.

L’efficacité des traitements a été évaluée sur la baisse des taux du NT-proBNP, biomarqueur de la sévérité et du pronostic de l’insuffisance cardiaque.

Diminution impressionnante rapide du taux NT-proBNP par rapport à l’énalapril

Il ressort de l’étude que le taux de NT-proBNP (critère primaire d’évaluation) a diminué dans les deux groupes. Cependant, aux 4ème et 8ème semaines, la diminution relative du taux de NT-proBNP dans le groupe sacubitril-valsartan était plus importante que celle constatée avec l’énalapril (-46,7% vs -25,3%) soit un rapport de modification de 0,71 ; IC 95% 0,63-0,81 ; p<0,001. La diminution du taux de NT-proBNP avec sacubitril/valsartan était déjà flagrante dès la première semaine (0,76 ; IC 95% : 0,69-0,85).

« Cet effet favorable sur le NT-proBNP (marqueur neuro hormonal et de stress hémodynamique), annonciateur d’événements futurs s’est accompagné d’une diminution de la troponine T-hs marqueur de la lésion myocardique, indicateur d’un pronostic péjoratif en cas d’insuffisance cardiaque», précisent les auteurs.

Pas de signal de sécurité

En termes de sécurité, le nombre d’insuffisances rénales (ou aggravation), d’hyperkaliémies, d’hypotensions symptomatiques était identique dans les deux groupes. Un angioedème est survenu à une reprise dans le groupe sacubitril/valsartan versus 6 fois dans le groupe énalapril.

Par ailleurs, les auteurs ont constaté un taux moindre de réadmissions (8% vs 14%) au terme des 8 semaines dans le groupe sacubitril/valsartan.

En tout, 20% environ des patients dans chaque groupe ont cessé le traitement prématurément en raison d’effets secondaires, ce qui impose des précautions avant le début du traitement : patients hospitalisés, stabilisés, ayant une pression artérielle systolique>100mmHg, faible dose initiale, 36 heures après l’arrêt des IEC.

Les chercheurs précisent que l’effet bénéfique et la sécurité du sacubitril/valsartan comparé à l’énalapril ont été confirmés au sein des différents sous-groupes analysés (avec ou sans IC préalable, avec ou sans traitement préalable par IEC ou ARAII…).

Reste maintenant à réaliser un essai plus vaste, assez puissant pour valider ces résultats sur des critères cliniques durs, indique l’ACC dans un communiqué . Et ce, afin de vérifier les données de l’analyse exploratoire des événements cliniques de PIONEER-HF qui suggère que le taux de réhospitalisations pour insuffisance cardiaque à 8 semaines est inférieur dans le bras sacubitril/valsartan par rapport au bras énalapril (RR= 0,56 IC 95 % de 0,37 à 0,84).

 

En savoir plus sur la population de l’étude

Les participants étaient admis (entre 24h et 10 jours) pour une décompensation cardiaque aiguë congestive, avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) <40%, un taux de NT-proBNP > 1600pg/ml, ou un BNP > 400pg/ml. Les patients devaient depuis 6h, être stabilisés au plan hémodynamique, avoir une tension artérielle systolique > 100mmHg, sans vasodilatateur, sans que les diurétiques aient été augmentés et en plus sans support de drogues inotropes depuis 24h.

L’âge moyen était de 61 ans (72% hommes). Le traitement a été débuté 68 heures après l’admission, 95% des patients avaient encore des signes congestifs. Pour 34%, l’épisode aigu révélait l’insuffisance cardiaque. 460 patients (52%) ne recevaient pas auparavant d’inhibiteur du système rénine angiotensine. Lors de l’admission, la pression systolique moyenne était 118mmHg, le taux de NT-proBNP moyen de 4 800pg/ml, et le BNP de 1 060pg/ml. 93% des participants avaient reçu du furosémide et 7,7% des inotropes IV. La médiane d’hospitalisation était de 5,2 jours.

A la visite de la 8ème semaine 55% avaient atteint l’objectif de la dose de sacubitril-valsartan, 62% pour énalapril. 80% des données biologiques étaient disponibles à la fin des 8 semaines.

 

PIONEER-HF a été sponsorisée par Novartis. Le Dr Velazquez a des liens d’intérêt avec Novartis, Amgen, Pfizer, Alnylam, et Philips. Le Dr Allen a des liens d’intérêt avec Boston Scientific, Janssen/J&J, and Cytokinetics/Amgen. Conflits d'intérêts. (voir le lien).

 

 

 

 

 

 

 

 

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....