Moins d’agents stimulant l’érythropoïèse avec le fer IV à forte dose chez les dialysés anémiés

Dr Isabelle Catala

15 novembre 2018

Glasgow, Royaume-Uni -- Utiliser de façon régulière des doses élevées de fer par voie IV chez les patients hémodialysés permet de lutter efficacement contre l’anémie sans recours aux coûteux agents stimulant l’érythropoïèse (ASE), selon les résultats de l’étude PIVOTAL (Proactive IV Iron Therapy in Haemodialysis Patients) présentées à l’occasion du congrès de l’American Society of Nephrology et publiés simultanément dans le NEJM.

Si, de fait, ce traitement était déjà souvent utilisé chez les hémodialysés anémiés, sa sécurité d’emploi n’avait jamais été formellement prouvée. Or, le fer à forte dose est suspecté de majorer le risque d’infections, de calcifications artérielles, d’athérothrombose et le stress oxydatif.

Proactif ou réactif

L’étude prospective multicentrique britannique PIVOTAL a inclus 2 141 patients en hémodialyse depuis moins d’un an, dont le taux de ferritine était inférieur à 400 ug/L et un taux de saturation de la transferrine inférieur à 30 %. Tous étaient traités par un agent stimulant l’érythropoïèse mais ne recevaient plus de fer à l’inclusion.

Les patients ont été répartis en deux bras : soit une supplémentation en fer à forte dose (complexe d’hydroxyde ferrique-saccharose 400 mg par mois, Veinofer®) administré de manière pro active c’est-à-dire jusqu’à ce que la ferritine dépasse 700 ug/L ou que le coefficient de saturation de la transferrine (CST) atteigne au moins 40 % ; soit une supplémentation en fer-saccharose à faible dose (entre 0 et 400 mg par mois) administrée de manière réactive dès que la ferritine passait en dessous de la barre des 200 ug/L ou que le CST était inférieur à 20 %.

Les patients étaient âgés en moyenne de 62,7 ans, il s’agissait d’hommes dans 65 % des cas. 41 % étaient porteurs de cathéters de dialyse et 59 % d’une fistule artérioveineuse. Ils étaient 72 % à souffrir d’hypertension, 9 % avaient déjà présenté un infarctus du myocarde (IDM) et 4 % étaient atteints d’insuffisance cardiaque. Dans un tiers des cas, l’insuffisance rénale était en lien avec un diabète, dans 18 % des cas avec une maladie glomérulaire et dans 12 % des cas avec une hypertension.

Non infériorité et bonne tolérance

Après un suivi moyen de 2,1 ans, les patients du bras « forte dose » ont reçu en moyenne 264 mg de fer tous les mois (de 200 à 366 mg), alors que ceux du bras témoin avaient reçu 145 mg (de 100 à 190 mg). Durant cette période, 30,5 % des patients traités par dose forte et 32,7 % de ceux traités par dose faible ont présenté l’un des évènements inclus dans le critère principal de suivi : IDM non fatal, AVC non fatal, hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décès. Le critère de non infériorité est donc atteint mais il n’est pas possible de conclure à une quelconque supériorité d’un traitement sur l’autre.

Au total, 456 évènements du critère composite (concernant 333 patients) ont été détectés dans le bras forte dose contre 538 chez les comparateurs (343 patients).

Moins d’ASE, moins de transfusions, moins de coûts

Parmi les critères secondaires, la survenue de décès s’est révélé non significativement différente dans les deux groupes : 22,5 % avec la dose forte et 25,7 % avec la faible dose (RR : 0,84). L’incidence des hospitalisations pour poussée d’insuffisance cardiaque a été plus faible de 34 % avec le fer à forte dose (5,1 % contre 7,3 %). Les doses d’ASE ont été abaissées avec le traitement pro actif (29 757 UI contre 38 805 UI). Enfin, le risque de transfusion était lui aussi réduit avec le fer à forte dose (réduction de 21 %).

Les auteurs soulignent aussi que le taux d’évènements indésirables était similaire dans les deux groupes et en particulier le risque d’infections qui étaient l’un des évènements redoutés (31,2 % dans les deux bras soit 64 évènements par 100 patients années). L’incidence des thromboses de l’accès vasculaire a été similaire dans les deux bras (20,4 %).

Pour les auteurs, « cette étude prouve que l’utilisation de fer à forte dose n’augmente pas les évènements cardiovasculaires et permet de diminuer le cout de la prise en charge de l’anémie chez les patients hémodialysés puisque les doses d’ASE sont abaissées tout comme le nombre des transfusions sanguines ». Reste à définir désormais les meilleurs modalités d’administration (dose, délai par rapport aux dialyses, etc.) et à suivre à plus long terme les patients inclus dans l’étude.

 

 

 

 

 

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