Personnes vivant avec le VIH : un guide pour faciliter la prise en charge en médecine de ville

Julien Moschetti

21 novembre 2018

France – Grâce à l’amélioration des traitements antirétroviraux, l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est désormais considérée comme une maladie chronique. Pour s’adapter à cette évolution et faciliter la prise en charge et le suivi des personnes vivant avec le VIH (PVVIH), en particulier celles qui sont stables du point de vue virologique, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié un guide à destination des médecins généralistes[1]. Décryptage de ce nouvel outil avec Franck Barbier, responsable des nouvelles stratégies de santé chez AIDES, qui avec quatre autres associations (Actions traitements, Act Up-Paris, SolEnSi et TRT-5), a sollicité la rédaction d’un tel document.

Plus exposée aux comorbidités

Aujourd’hui l'espérance de vie des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) est devenue similaire à celle de la population générale (voir encadré en fin d’article). Pour autant, les séropositifs sont toujours exposés à un risque accru de co-infections et comorbidités liées aux traitements antirétroviraux et au virus lui-même. Mais, leur suivi se partage désormais entre l'hôpital et la médecine de ville. Car si le traitement antirétroviral et le bilan annuel de synthèse sont toujours effectués par un infectiologue dans un cadre hospitalier, les patients devenus stables du point de vue virologique sont invités à espacer les visites à l'hôpital pour être suivis par des généralistes.

 « L’espérance de vie des PVVIH augmente aujourd’hui quand la charge virale est contrôlée et quand le taux de lymphocytes T CD4 dépasse 500/mm3 durant suffisamment de temps, confirme Franck Barbier. Les gens meurent beaucoup moins du sida, donc on assiste à un vieillissement des PVVIH. C’est d’ailleurs une très bonne chose, mais ce vieillissement est problématique car cette population est désormais plus exposée aux comorbidités, que cela soit en raison du vieillissement lui-même ou du fait des années passées avec le virus. » 

En effet, poursuit Franck Barbier, « le virus, outre une atteinte immunitaire, produit une inflammation dans le corps, un état pro-inflammatoire qui fait le lit de certaines maladies chroniques. » Sans compter que les traitements antirétroviraux entraînent également un risque supplémentaire de comorbidités : « Certains médicaments peuvent avoir une certaine toxicité pour les reins, les os ou encore le système cardiovasculaire », précise Franck Barbier qui évoque un autre facteur de vulnérabilité : « Les PVVIH, plus précarisées ou stigmatisées, fument plus que la population générale et le risque de cancer s’en trouve ainsi augmenté. »

Cette population [les PVVIH] est désormais plus exposée aux comorbidités, que cela soit en raison du vieillissement lui-même ou du fait des années passées avec le virus  Franck Barbier

Coordonner la prise en charge

Pour prendre en charge de façon optimale les PVVIH en intégrant mieux la prévention primaire et secondaire des co-infections et des comorbidités, il est donc nécessaire de privilégier un suivi partagé et coordonné entre l'hôpital et le médecin généraliste, estime la HAS. D’autant plus qu’un nouveau phénomène est apparu depuis que l’infection à VIH est devenue une maladie chronique, selon Franck Barbier : « Quand les séropositifs ont une charge virale indétectable, la fréquence des consultations à l’hôpital avec l’infectiologue diminue parfois jusqu’à une fois tous les six mois, voire une fois par an. Or, il faut bien continuer à assurer le suivi des problématiques de tension, de cholestérol ou de diabète que connaissent bien les médecins de ville. L’idée du guide, c’est donc de coordonner la prise en charge propre du VIH avec l’infectiologue avec celle des généralistes ou des autres spécialistes. Il y a d’ailleurs des endroits où cela se fait déjà: des protocoles de coopération existent entre les hôpitaux et certains généralistes. »

Tenir compte des risques d’interactions médicamenteuses

Le traitement antirétroviral sera toujours initié dans un cadre hospitalier par un infectiologue, « mais les médecins généralistes pourront jouer un rôle de suivi accru entre deux consultations d’infectiologie, voire s’impliquer dans la prise en charge de renouvellement de traitements antirétroviraux », souligne Franck Barbier qui rappelle que le guide est dédié au suivi des PVVIH sous traitement antirétroviral et stables du point de point de vue immuno-virologique.

Pour faciliter le travail du généraliste, le document a été construit selon les étapes de la consultation en médecine générale.  Première étape : mener une évaluation globale (repérer les addictions, évaluer l'état nutritionnel…) au cours de la consultation pour aider à maintenir une charge virale indétectable, notamment grâce à l’adhésion au traitement antirétroviral (ARV). Deuxième étape : gérer le risque accru de certaines pathologies associées (risque de cancer ou de co-infections par les virus des hépatites…). A la charge du médecin de réaliser des examens qui feront l’objet de recommandations spécifiques. Mais aussi de tenir compte des risques d’interactions médicamenteuses entre les ARV et certain traitements.

Concrètement, « certaines personnes peuvent avoir des brûlures à l’estomac et s’automédiquer avec des inhibiteurs de la pompe à protons comme l’oméprazole, le dialogue avec le médecin de proximité peut donc éviter des interactions délétères avec ce médicament, souligne Franck Barbier. Autre exemple : « Quand un séropositif prend des antirétroviraux comme le Truvada ou ses génériques, il faut suivre de près la créatinine car il y a un éventuel risque rénal. Il s’agit de pouvoir suivre l’état des reins, en particulier chez les personnes plus fragiles ou présentant des risques rénaux supplémentaires. »

Quand un séropositif prend des antirétroviraux comme le Truvada ou ses génériques, il faut suivre de près la créatinine car il y a un éventuel risque rénal Franck Barbier

Outil simple, clair et efficace pour prendre en charge les PVVIH

Les points d’attention spécifiques listés par le guide permettront donc aux généralistes de se concentrer sur les risques évitables qu’ils connaissent bien. « Le guide fonctionne un peu comme un arbre décisionnel, précise Franck Barbier. Il remet en forme des recommandations déjà existantes pour faciliter le suivi tout en mettant en évidence des points d’alerte pour permettre aux généralistes de passer la main dans certaines situations. Ceux-ci pourront donc facilement surveiller certains paramètres comme le cholestérol, le tabac ou les vaccinations, voire proposer des corrections. Mais il ne s’agira pas de modifier le traitement antirétroviral qui restera à la charge de l’infectiologue. »

Les généralistes ont désormais à leur disposition « un outil simple, clair et efficace pour prendre en charge les PVVIH », se réjouit Franck Barbier. Seule ombre au tableau selon lui, les termes employés dans le guide pour évoquer le principe du TasP (Treatment as prevention) qui consiste à faire disparaître le risque de transmettre le virus, même sans préservatif, avec un traitement antirétroviral bien pris depuis plusieurs mois et une charge virale contrôlée.

« La définition du TasP que l’on retrouve dans le guide est ancienne et plutôt conservatrice car on retrouve encore les formulations suivantes qui portent à confusion : « couple » et « sans IST », regrette Franck Barbier. Or, toutes les études scientifiques et tous les essais randomisés ont montré depuis une dizaine d’années que le TasP fonctionne chez tous les partenaires, qu’ils soient en couple ou pas, qu’ils soient hétérosexuels ou homosexuels, qu’ils aient ou pas des IST. Le professeur Willy Rozenbaum l’a encore répété début octobre au 19ème Congrès de la Société Française de Lutte contre le Sida : « c’est probablement avec une personne séropositive sous traitement depuis au moins six mois qui a une charge virale indétectable qu’on a le moins de risque d’être infecté par le virus du VIH. Un point c’est tout. Il n’y a pas d’autres conditions qui rentrent en jeu. »

L'espérance de vie des personnes séropositives en Europe et en Amérique du Nord a augmenté d'environ 10 ans depuis l'introduction des trithérapies en 1996. Elle atteint désormais 73 ans chez les hommes et 76 ans chez les femmes pour les personnes ayant commencé leur traitement suffisamment tôt, soit presque autant que la population générale (78 ans en moyenne, hommes et femmes confondus), selon une étude publiée dans la revue scientifique The Lancet HIV .

 

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