Cancer du sein chez l’homme : le tamoxifène oui, mais quelle place pour les analogues du LH-RH ?

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

6 novembre 2018

Munich, Allemagne -- Comment sont et comment doivent être traités les 1 % de cancers du sein qui surviennent chez des hommes ? C’est à ces différentes questions que trois études publiées à l’occasion de l’ESMO 2018 ont donné des réponses concrètes.

Si les traitements choisis chez l’homme diffèrent peu de ceux prescrits chez la femme (hormonothérapie et chimiothérapie), les recommandations les plus actualisées ne sont souvent pas prises en compte.

En effet, comme l’explique le Dr Jean-Sebatien Frénel (Nantes, France), « le tamoxifène et à un moindre degré les inhibiteurs de l’aromatase sont régulièrement prescrits et c’est une chose cohérente lorsque l’on analyse des résultats en termes de survie sans progression (9,6 mois contre 6,9 avec la chimiothérapie).

Mais la recommandation de co-traitement avec des analogues du LH-RH est moins bien suivie. Il faut dire que chez l’homme, cette utilisation est controversée, bien qu’elle permette une baisse du taux circulant de testostérone ».

Réduire le taux d’oestradiol circulant

Selon les résultats de la première étude randomisée à trois bras menée exclusivement chez l’homme – Male-GBG54[1] qui a inclus 55 patients (âge moyen 62 ans) – le tamoxifène utilisé seul (20 mg par jour per os) augmente le taux d’oestradiol circulant de 64 % à 3 mois et de 41 % à 6 mois. Pour le Dr Mattea Reinisch (Essen, Allemagne), « cette donnée était attendue puisque c’est aussi le cas chez la femme, mais le degré observé est bien au dessus de ce que l’on connaît habituellement ».

En revanche, le tamoxifène en combinaison avec un analogue du LH-RH utilisé par voie sous-cutanée,  abaisse ce taux de 85 % à 3 mois et de 76 % à 6 mois.  Autre résultat marquant de l’étude, la co-prescription examestane 25 mg par jour per os et analogue du LH-RH sous cutané s’accompagne d’une baisse respective de l’oestradiol circulant de 73 % et 63 %.

Male-GBG54 en bref

55 hommes atteints de cancer du sein randomisés pour recevoir une hormonothérapie en adjuvant ou en métastatique / palliatif pendant 6 mois avec :

- du tamoxifène (20 mg/j) ;

- du tamoxifène + analogue du LH-RH (sous-cutané tous les 3 mois) ;

- ou de l’exemestane (25 mg/j) + analogue du LH-RH.

Qu’en déduire en pratique ? Si les deux régimes thérapeutiques tamoxifène-analogue du LH-RH et examesthane-analogue du LR-RH semblent faire jeu égal en terme de blocage de l’action des estrogènes (le premier par un effet compétitif de l’attachement aux récepteurs à estrogène sur les cellules cancéreuses, le second par une inhibition de la synthèse des estrogènes), l’impact en terme de qualité de vie et de dysfonction érectile doit aussi être pris en compte : les deux traitements sont en effet dotés d’un effet majeur sur ces valeurs, alors que le tamoxifène seul influe peu sur la qualité de vie et sur la fonction érectile ».

Pour le Dr Reinsch, « le tamoxifène en monothérapie doit rester la base du traitement des hommes souffrant de cancer du sein ».

Le Dr Agnes Jaeger (Vienne, Autriche) qui a commenté cette étude précise que, « le choix d’un dosage de l’oestradiol à 3 et 6 mois n’est pas un objectif habituel dans les études sur le cancer du sein. Il est impossible d’affirmer en se fondant sur ces seuls résultats, que la co-prescription avec un analogue du LH-RH doit être abandonnée en raison des effets secondaires ».

Le tamoxifène en monothérapie doit rester la base du traitement des hommes souffrant de cancer du sein  Dr Mattea Reinisch

Quid des inhibiteurs CDK4/6 ?

Quelle autre possibilité thérapeutique serait envisageable chez l’homme ? La prescription d’un inhibiteur CDK4/6 (ribociclib, Kisqali®, Novartis) associée à un inhibiteur de l’aromatase (letrozole) dont le profil de tolérabilité et de sécurité d’utilisation s’est révélé identique chez l’homme et la femme atteints de cancer du sein HR +/HER2- à un stade avancé, selon les résultats de l’étude de phase 3, CompLEEment-1[2]  qui ont été présentés à l’occasion de l’ESMO 2018.

Sur les 1008 patients inclus dans l’étude, 20 étaient des hommes HR+/HER2-.

Ils étaient traités soit par ribociclib (600 mg par jour pendant 3 semaines sur 4) et letrozole (2,5 mg par jour) associé à la mise en place d’un implant de goserelin (3,6 mg sous cutané tous les 28 jours, Zoladex®, AstraZeneca).

Parmi les effets indésirables les plus souvent rapportés, les bouffées de chaleur viennent en première place (30 %) devant la neutropénie (20%) et la constipation (20 %). Les complications les plus graves (grade 3 et plus) étaient des neutropénies (20 %), une augmentation des enzymes hépatiques (15 %), et une élévation du QT (15 %). Une baisse des posologies a été nécessaire chez 35 % des patients mais aucun homme n’a suspendu le traitement en raison d’effets indésirables. Pour les auteurs, « si la tolérance semble globalement comparable entre les deux sexes, il est impossible d’exclure un effet sexe dépendant sur la neutropénie puisque cette complication survenait chez 59,3 % des femmes de l’étude MONALEESA 2.

Où en est-on en France avec les cancers du sein chez l’homme ?

L’analyse des données françaises recueillies auprès de 18 centres de référence entre 2008 et 2014 montre que sur les 16 701 cancers du sein diagnostiqués, seuls 149 concernent des hommes (0,89 %)[3]. En moyenne, ces patients sont plus âgés (68,1 contre 60,6 ans). L’analyse histologique retrouve une majorité de HR+/HER2- (78,4 % chez les hommes contre 65,6 % chez les femmes) ; les triples négatifs-HER2+ sont rares dans le sexe masculin (4,5 % contre 15,4 %) ; enfin, 32,9 % des hommes sont diagnostiqués en stade métastatique de novo contre 28,7 % des femmes.

Comment ces patients sont-ils traités ? Globalement comme les femmes. Chez les hommes HR+/HER2-, 42,9 % (soit 45 sur 105) ont reçu une première ligne de traitement par hormonothérapie : tamoxifène seul (20 sur 45), inhibiteurs de l’aromatase associés ou non à des analogues du LH-RH (18 sur 45) et d’autres traitements (7 sur 45). La médiane de survie sans progression s’est établie à 9,8 mois, contre 13 mois chez les femmes.

Les hommes HR+/HER2- ont été moins nombreux a être traités par chimiothérapie (29/105 soit 27,6 %). Leur médiane de survie sans progression était de 6,9 mois, contre 6,3 mois pour les femmes dans la même situation histologique et thérapeutique.

La survie globale a été évaluée à 41,8 mois chez l’homme contre 34,9 mois chez les femmes.  L’analyse du statut BRCA est en cours dans cette population.

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