POINT DE VUE

AHA 2018 : les études attendues par le Pr Steg

Pr Ph Gabriel Steg

Auteurs et déclarations

5 novembre 2018

Le blog du Pr Gabriel Steg – Cardiologue

TRANSCRIPTION

Gabriel Steg — Bonjour. Après le congrès européen de l’ESC, qui s’est tenu à Munich au mois d’août, nous nous tournons vers le prochain congrès. Et le prochain grand congrès c’est celui de l’AHA en novembre, à Chicago. Les principaux grands essais qui vont y être présentés ont déjà été annoncés, en tout cas, la liste de ces essais a déjà été annoncée et j’en ai sélectionné sept qui me paraissent importants et qui doivent retenir notre attention.

DECLARE : Une baisse du risque CV avec la dapagliflozine aussi ?

Le premier, c’est DECLARE. DECLARE, c’est un grand essai — 17 000 patients — avec un inhibiteur de SGLT2, la dapagliflozine. Cette classe de médicaments, qui comprend l’empagliflozine et la canagliflozine, qui ont déjà été testés, respectivement, dans les essais EMPA-REG et CANVAS, sont des médicaments qui abaissent modérément la glycémie chez les patients diabétiques, mais qui semblent avoir des effets protecteurs cardiovasculaires tout à fait notables. Et DECLARE va tester les effets de la dapagliflozine chez des patients à haut risque cardiovasculaire en prévention primaire ou en prévention secondaire pour réduire le composite des événements cardiaques, les MACE — décès cardiovasculaire, infarctus, AVC — et pour réduire, également, un deuxième critère, le critère de l’insuffisance cardiaque ou du décès.

Donc, ces résultats sont évidemment attendus avec beaucoup d’attention, beaucoup d’excitation, a priori, pour savoir s’ils confirment ou pas un effet classe déjà observé avec deux médicaments de la même catégorie.

VITAL et REDUCE-IT : deux essais sur les omega-3

Ensuite, j’ai retenu deux essais qui portent sur les lipides, les oméga-3. Le premier, c’est l’essai VITAL — c’est un grand essai américain de financement public qui s’intéresse à plus de 25 000 patients en prévention primaire, qui va tester en plan factoriel 2x2 1 g d’oméga-3 trois, une supplémentation en vitamine D, les deux ou aucun des deux.

Deuxième essai, l’essai REDUCE-IT. C’est un essai qui s’intéresse aussi aux oméga-3, mais cette fois-ci en utilisant de l’EPA pur, donc, un des acides oméga-3 purifié, à forte dose — 4 g par jour — contrairement à la quasi-totalité des essais qui jusqu’ici ont été menés. Et en se centrant sur une population à haut risque cardiovasculaire en prévention primaire ou secondaire, mais sélectionnée pour avoir des triglycérides élevés — supérieurs à 150, mais inférieurs à 5 g. Donc une vraie hypertriglycéridémie, ce qui a probablement été un talon d’Achille de la plupart des essais qui ont été faits jusqu’ici avec cette classe médicamenteuse. Une forte dose chez des patients hypertriglycéridémiques — 8000 patients, près de 5 ans de suivi.

Arrêt prématuré de l’essai CIRT évaluant l’anti-inflammatoire méthotrexate

Quatrième étude — on change d’ambiance — une étude sur un médicament anti-inflammatoire dans la lignée de l’essai CANTOS. C’est un essai qui s’appelle CIRT, qui a, d’ailleurs, été mené lui aussi par Paul Ridker, le même investigateur principal que l’essai CANTOS. Et au lieu de s’intéresser aux inhibiteurs de l’IL-1 bêta, le canakinumab, dans le cas de CANTOS. Eh bien, dans CIRT on s’intéresse à un médicament beaucoup plus classique, le méthotrexate, utilisé à faible dose, de l’ordre de 10 à 15 mg par semaine, pour prévenir les événements cardiovasculaires chez les patients soit qui ont un antécédent d’infarctus du myocarde, soit qui ont une maladie coronaire pluritronculaire et qui ont un diabète ou un syndrome métabolique.

L’essai a recruté près de 5000 patients et le suivi de cet essai a été interrompu par le comité de surveillance sans qu’on sache si c’est parce que l’essai ne montre rien du tout ou, au contraire, parce qu’il montre des résultats tellement spectaculaires qu’il n’est pas nécessaire de le prolonger. Tout le monde attend donc avec beaucoup d’intérêt d’excitation la réponse à cette question.

PIONEER-HF : énalapril vs sacubitril/valsartan dans l’IC aiguë

Cinquième essai — on change de zone thérapeutique — c’est l’essai PIONEER-HF. PIONEER-HF est un essai qui s’intéresse à l’association sacubitril/valsartan chez des patients qui ont une insuffisance cardiaque aiguë, hospitalisés pour un OAP avec une dysfonction ventriculaire gauche, une fraction d’éjection inférieure à 40 % et un BNP ou un NT-proBNP élevé. Alors, vous savez que l’association sacubitril/valsartan est efficace dans l’insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée chronique. Elle est en train d’être testée dans l’insuffisance cardiaque à fonction préservée dans l’essai PARAGON et PIONEER est un essai sur l’insuffisance cardiaque aiguë. Et dans cet essai, la comparaison sera entre l’énalapril, d’un côté, et l’association sacubitril/valsartan de l’autre.

AXEA : un essai de phase deux sur un inhibiteur spécifique de la LPa

Autre essai, l’essai AXEA. AXEA, c’est un essai qui teste en phase deux un médicament inhibiteur spécifique de la LPa. On sait que la LPa est un marqueur de risque cardiovasculaire aux confins de la thrombose des lipides, on sait que son taux est génétiquement déterminé, qu’il peut être très élevé et donner des maladies cardiovasculaires prématurées, mais jusqu’ici on n’a pas vraiment de traitement qui abaisse dramatiquement ou drastiquement, plutôt, la LPa et, donc, on n’a pas de conséquences pratiques très concrètes, sauf, peut-être, les inhibiteurs de PCSK9, qui semblent avoir un effet bénéfique, peut-être en partie médié par la baisse de LPa. Eh bien, il a été mis au point des molécules spécifiquement inhibitrices de la LPa, qui sont en train d’être testées dans cet essai.

Prélèvements saphènes : endoscopique ou à ciel ouvert ?

Enfin, dernier essai — c’est un essai qui s’intéresse aux prélèvements saphènes dans les pontages, pour savoir si un prélèvement endoscopique de greffon saphène donne de meilleurs résultats cliniques et de perméabilité coronaire qu’un prélèvement conventionnel à ciel ouvert. Un grand essai randomisé, très bien mené, et ce sera une question intéressante de savoir si on arrive à améliorer la performance des greffons saphène. On sait que dans les pontages orthocoronaires les meilleurs résultats sont donnés par des pontages artériels, mais la plupart des chirurgiens ne réalise pas des pontages tout artériels chez les patients pluritronculaires — on sait que c’est, d’ailleurs, techniquement assez délicat. Et, donc, dans le monde réel il y a encore beaucoup de pontages saphènes qui sont faits. Est-ce qu’on peut améliorer la durabilité des pontages saphènes ? C’est une question à laquelle cet essai tentera de répondre.

Vous voyez — un champ thématique couvert par ces grands essais de l’AHA qui est important. Beaucoup de grands essais qui devraient apporter des réponses tout à fait intéressantes. Et, donc, je vous donne rendez-vous mi-novembre à Chicago pour avoir les résultats. À bientôt !

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