Cancer de l’oropharynx HPV + : le cisplatine reste la référence

Stéphanie Lavaud

5 novembre 2018

Munich, Allemagne --- Chez les patients atteints d'un cancer de la gorge de bon pronostic et porteurs d’un papillomavirus humain (HPV), la chimio-radiothérapie (à base de cisplatine) est meilleure en termes de survie que le cétuximab couplé la radiothérapie, pour des effets secondaires équivalents, selon l’étude De-ESCALaTE HPV présentée au congrès de l’European Society of Medical Oncology (ESMO 2018) à Munich [1].

 « Par rapport au cisplatine, le cétuximab a aggravé la survie globale et la récidive du cancer sans entrainer une moindre toxicité. Et c’est une surprise car nous nous attendions à obtenir les mêmes taux de survie avec un meilleur profil de toxicité. La conclusion est donc que les patients atteints d’un cancer oropharyngé HPV+ doivent recevoir du cisplatine, et non du cétuximab, dans la mesure du possible » a déclaré Hisham Mehanna, principal investigateur et chirurgien cervico-facial à l’Institut du cancer (Birmingham, Royaume-Uni).

Cisplatine/cétuximab : étude de comparaison directe

« Ces dernières années, de nombreux patients se sont vus proposés du cétuximab en plus de la radiothérapie sur la base d’une publication de 2006 [2] en partant du principe que cet inhibiteur du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR) serait aussi efficace que la chimio-radiothérapie à base de cisplatine avec moins d’effets indésirables, mais sans qu’il y ait eu jusqu’à présent de comparaison directe entre les deux traitements » a déclaré le Pr Mehanna.

D’où l’idée de réaliser une étude comparant chacune de ces 2 stratégies chez des patients (334) atteints d'un cancer de la gorge HPV + et soignés dans 32 centres au Royaume-Uni, en Irlande et aux Pays-Bas. Ces derniers ont été répartis au hasard entre radiothérapie et cisplatine ou cétuximab. Huit patients sur dix étaient des hommes et l'âge moyen était de 57 ans. 84% présentaient une maladie au stade I/II, et 16% avait un stade III selon la nouvelle classification TNM.  

Cancer oropharygé : en forte augmentation, HPV en cause

Le cancer de la gorge se répand à grande vitesse dans les pays occidentaux ces dernières années. Si l’on prend l’exemple du Royaume-Uni, après être restée stable entre 1970 et 1995, l’incidence a doublé de 1996 à 2006 et doublé encore une fois de 2006 à 2010. L’augmentation enregistrée est attribuée au HPV, une infection sexuellement transmissible. C’est aujourd’hui la principale cause de cancer oropharyngé, devant le tabagisme et l’alcool, qui touche essentiellement des patients d’une cinquantaine d’années, de la classe moyenne.

Notons toutefois que, proportionnellement, ces changements sont moins significatifs en France où les cancers liés à un statut socioéconomique défavorisé et une consommation alcoolo-tabagique restent fréquents.

Moins bonne survie et toxicité identique

Et les résultats sont loin d’être ceux qui étaient attendus puisqu’au cours de l’étude, qui a duré deux ans, 29 récidives sont intervenues dans le groupe cétuximab contre 10 récidives dans le groupe cisplatine et 20 décès ont été comptabilisés versus 6, dans chacun des groupes respectivement. Le taux de survie globale à deux ans a, lui aussi, été meilleur dans le groupe cisplatine : 97,5% versus 89,4% dans le groupe cétuximab (p = 0,001, rapport de risque [HR] 4,99, IC95% : 1,70–14,67). Par ailleurs, le risque de récidive au cours des deux ans était plus de trois fois plus élevé avec le cétuximab qu’avec le cisplatine, avec des taux de récurrence de 16,1% et de 6,0%, respectivement (p = 0,0007, HR 3,39, IC 95% 1,61–7,19).

Une déception en termes de récidive et de survie avec le cétuximab qui n’a pas été compensée par une baisse de la toxicité puisque le nombre total d’effets indésirables et d’événements toxiques aigus ou sévères (degré 3–5) comprenant la bouche sèche et la difficulté à avaler, a été le même dans les deux groupes. Même s’il y a eu plus d’effets indésirables beaucoup plus graves, tels que des problèmes rénaux et hématologiques avec le cisplatine par rapport au cétuximab. « Le nombre de patients à traiter pour nuire (NTT to cause harm) était de 12 » a précisé l’orateur lors de la présentation en conférence de presse.

Pour le Pr Mehanna : « la conclusion est donc que les patients atteints d’un cancer oropharyngé HPV+ doivent recevoir du cisplatine, et non du cétuximab, dans la mesure du possible. »

Double preuve que cisplatine et radiothérapie restent le « standard de soin »

« Il est clair que nous avons ici un signal fort montrant que la chimio-radiothérapie est la plus efficace dans cette localisation. Cela doit rester le standard de soin, a renchéri le Dr Jean-Pascal Machiels, oncologue (Cliniques Universitaires Saint-Luc, Bruxelles) en conférence de presse ajoutant que « les résultats ne pouvaient être extrapolés aux cas HPV- ».

Dans un commentaire pour l'ESMO, le Pr Branislav Bystricky, chef du Département de médecine et de radio-oncologie (Trenčín, Slovaquie), a lui aussi considéré : « que pour ces patients, le meilleur choix de traitement est le cisplatine et la radiothérapie avec un double bénéfice car il est plus efficace en termes de survie et n'aggrave pas la toxicité tous grades comparée au cétuximab et radiothérapie. »

Et ce d’autant qu’une deuxième étude, l’essai RTOG 1016 du US National Cancer Institute dont les conclusions provisoires viennent d’être rapportée au congrès de l’ASTRO , va dans le même sens. Pour le Pr Branislav Bystricky : « nous avons maintenant deux études montrant que ces patients devraient ne pas recevoir de cétuximab, Des recherches futures vont chercher à savoir si le génotypage de la mutation KRAS pourrait sélectionner un groupe de patients susceptible de recevoir un traitement par cétuximab en radiothérapie. »

Enfin, le Pr Mehanna a tenu à ajouter en fin de conférence de presse que « les résultats de De-ESCALaTE montrent l’importance de réaliser des essais contrôlés en face-face avant de s’affranchir d’un traitement de référence ». Il a aussi ajouté que le cétuximab restait une option possible chez les patients intolérants ou incapables de recevoir une chimiothérapie par cisplatine.

 

Le Pr Mehanna a rapport avoir reçu des honoraires de la part d AstraZeneca et d’être orateur pour MSD, Sanofi Pasteur, et Merck. Il est directeur et a des parts dans la Warwickshire Head Neck Clinic.

 

 

 

 

 

 

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