POINT DE VUE

AOD : une course effrénée aux nouvelles indications

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

29 octobre 2018

Paris, France — Les anticoagulants oraux directs (dabigatran, rivaroxaban et apixaban) ont été tour à tour annoncés comme une vraie révolution, puis placés au centre d’une polémique liée à l’absence d’antidote en cas d’hémorragie, pour au final, faire désormais partie intégrante de l’arsenal thérapeutique des médecins.

Quel bilan et quelles perspectives 10 ans après leur arrivée sur le marché français dans la prévention des événements thrombo-emboliques veineux en chirurgie programmée de la hanche et du genou?
 


Illustration Héloïse Chochois. Peut-on cuisiner les AOD à toutes les sauces?

Depuis, les AOD ont fait leur chemin avec des données obtenues dans la vraie vie, de nouveaux essais cliniques et de nouvelles indications.

Les indications des anticoagulants oraux directs ont d’abord été élargies en 2011 et 2012 à la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des embolies systémiques chez les patients adultes avec fibrillation auriculaire non valvulaire ayant un ou plusieurs facteurs de risque vasculaire associés. Puis, le rivaroxaban a obtenu deux indications supplémentaires : le traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et des embolies pulmonaires (EP) et la prévention de leur récidive depuis 2017 suite aux résultats de l’étude EINSTEIN CHOICE. Et enfin, tout récemment (août 2018), une indication à faible dose en prévention secondaire de la maladie coronaire, mais aussi de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs en sus de l’aspirine suite aux résultats de l’étude COMPASS.

Peut-on aller encore plus loin dans les indications ?

Aujourd’hui, les essais cliniques se poursuivent à un rythme effréné avec plus ou moins de succès. Après les récentes extensions d’indications citées ci-dessus, d’autres ont eu moins de succès. En post-TAVI, par exemple, l’arrêt prématuré de l’essai GALILEO en raison d’une augmentation de la mortalité toutes causes et des saignements fait douter de leur intérêt (sans toutefois fermer toutes les portes en attendant les données des essais d’ATLANTIS et ENVISAGE-TAVI AF).

Plus généralement, chez les patients en FA avec valvulopathies, des sous- analyses des études ENGAGE AF TIMI 48  ou RE-LY sembleraient favorables aux AOD versus AVK mais sans pouvoir encore conclure.

En revanche, dans l’insuffisance cardiaque décompensée, l’étude COMMANDER HF, présentée cet été à l’ESC, a clairement montré que le rivaroxaban n’avait pas sa place, tout comme il n’a pas sa place non plus dans l’AVC cryptogénique (essai NAVIGATE ESUS).

 

Et, les études se poursuivent pour évaluer leur utilité dans des domaines  toujours plus nombreux comme dans l’optimisation de la thromboprophylaxie des patients à risque de ETV après la sortie de l’hôpital, chez les patients en FA bénéficiant d’une angioplastie, chez les patients souffrant de FA avec une maladie rénale au stade terminal, dialysés, dans le traitement de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) survenant chez le patient atteint de cancer…

Au fils des ans, la recherche et les retours d’expérience ont également permis d’avancer sur plusieurs questions pratiques cruciales : existe-il un sur-risque d’infarctus sous AOD ? Quand et comment faut-il substituer les AVK par les AOD ? Faut-il suspendre les AOD pour la pose des défibrillateurs et des pacemakers ? Quelles sont les interactions médicamenteuses associées aux AODs ?

Enfin, sur la question de la prise en charge du risque hémorragique sous AOD, les progrès sont notables. L'idarucizumab (Praxbind®, Boehringer Ingelheim), un antidote de l’anticoagulant oral direct anti-IIa dabigatran est désormais disponible pour les cas graves et l’EMA devrait rendre un avis sur l’Andexanet®, antidote des anti-facteurs Xa, en 2019. En parallèle, les recommandations en la matière s’affinent. En 2017, le Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP) a réalisé une nouvelle mise au point sur la gestion des anticoagulants oraux directs en situation de chirurgie programmée ou urgente alors qu’aux Etats-Unis, l’American College of Cardiology (ACC) a publié, la même année, un nouveau consensus sur la gestion des hémorragies sous AOD.

Beaucoup d’avancées en 10 ans donc, et un constat : les anticoagulants oraux directs ont encore un bel avenir devant eux, mais ils ne seront probablement pas utiles pour tout et pour tous.

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