Les anti-ostéoporotiques réduisent-ils le risque de mortalité? Non, oui, peut-être…

Véronique Duqueroy

Auteurs et déclarations

16 octobre 2018

Montréal, Qc Les traitements contre l’ostéoporose sont-ils associés à un bénéfice sur la mortalité globale? La question a fait l’objet d’un débat [1] lors du congrès de l’American Society of Bone and Mineral Reseach (ASBMR) 2018 entre le Pr Roland Chapurlat, du Service de rhumatologie et de pathologie osseuse du CHU de Lyon, et Steven Cummings, professeur émérite du département de médecine interne à l’Université de Californie à San Francisco.

Le chercheur américain, partisan du « non », soutenait que si les traitements contre l’ostéoporose réduisent effectivement le risque de fractures, en particulier grâce aux bisphosphonates, il n’existe pas de preuves pour affirmer qu’ils diminuent d’emblée le risque de mortalité globale. Selon lui, non seulement les études observationnelles contiennent trop de de facteurs confondants pour démontrer un effet positif réel sur la mortalité, mais les essais cliniques récents ne permettent pas de conclure. Il a en effet présenté les résultats d’une méta-analyse d’essais cliniques randomisés contrôlés par placebo portant sur les traitements contre l’ostéoporose et la mortalité.[2] Après avoir retenu 44 essais incluant 114 420 participants, Cummings et ses collaborateurs montrent qu’il n’y a pas d'effet significatif des interventions thérapeutiques sur la mortalité (RR=0,98), même lorsque seuls les traitements par bisphosphonates sont pris en compte (24 essais, 46 993 sujets, RR=0,96). Le Pr Cummings a également rappelé l’existence du « Healthy Adherer Effect » : le taux de mortalité est moindre chez les patients les plus adhérents… que ce soit au traitement ou au placebo ! On sait en effet qu’une observance élevée au placebo est associée à des résultats plus favorables sur la mortalité. [3] Il recommande donc la prudence dans l’interprétation des études dont le critère primaire n’est pas la mortalité, et a conclu, non sans humour, que « si les bisphosphonates, qui sont peu coûteux et relativement sûrs, réduisaient effectivement la mortalité, on en mettrait dans l’eau du robinet pour en donner à tout le monde... »

Pour le Pr Chapurlat, avocat du « oui » dans la controverse, il existe suffisamment de données sur les effets des anti-ostéoporotiques pour admettre une association bénéfique sur la mortalité. Il a rappelé les analyses épidémiologiques de la cohorte australienne Dubbo qui montrent que, non seulement, les fractures ultérieures sont associées à un risque de surmortalité chez les femmes et les hommes de 60 ans et plus avec ostéoporose et ostéopénie, mais que le traitement anti-ostéoporotique à base de bisphosphonates réduit le risque de décès chez les sujets âgés. Il cite également l’essai randomisé HORIZON  qui montre une amélioration de la survie à 2 ans après l’injection d’acide zolédronique dans les 90 jours suivant une fracture de la hanche. L’essai de phase 3 FREEDOM avec le dénosumab suggère également une réduction de la mortalité, mais de manière non significative. L’amélioration de la survie chez les patients âgés atteints d’ostéoporose pourrait donc s’expliquer par la diminution du risque de fractures subséquentes, mais pas seulement. Les propriétés des bisphosphonates sembleraient également agir indépendamment de l’âge et du risque osseux. Ils auraient ainsi un effet sur la mortalité cardiovasculaire, le métabolisme lipidique, le cancer du colon et seraient même bénéfiques chez les patients en état critique pris en charge aux soins intensifs.  
 

Dr Chapurlat

Interrogé par Medscape, le Dr Chapurlat reconnaît que, même s’il est convaincu que le traitement anti-osteoporotique permet de réduire la mortalité, il n’existe pas d’essai randomisé contrôlé solide ciblant l’impact sur la mortalité pour le prouver. « Un grand essai multicentrique international, avec par exemple l’acide zolédronique, qui n’est pas très cher, ne serait pas difficile à réaliser avec un financement public… mais je ne crois pas que ce sera fait. » La question soulevée lors du débat restera donc sans réponse. « Aujourd’hui, l’indication du traitement concerne les patients qui ont des fractures… mais on en est loin puisque la majorité n’est pas traitée. » ajoute-il. Pourquoi ? « Parce que ni les patients, ni les médecins ne sont motivés, et les systèmes de soins, dans tous les pays développés, ne sont pas organisés. ». L’ASBMR a d’ailleurs présenté de nouvelles recommandations au cours du congrès pour tenter pallier ce défaut de prise en charge.

Mais la vraie question est-elle bien celle de la mortalité ? « Est-ce qu’on ne passe pas trop de temps à chercher à diminuer la mortalité dans cette population âgée, qui a accepté le concept de décès, plutôt que de nous concentrer sur les risques d’hospitalisations, de séjours en soins de long durée ou de handicap ? », a en effet demandé une auditrice. L’objectif principal demeure donc bien la diminution des fractures et l’amélioration de la qualité vie, point sur lequel les deux débatteurs et l’assemblée étaient tous d’accord.

 

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