Obésité et fertilité masculine: les espoirs déçus de la chirurgie bariatrique

Vincent Richeux

19 octobre 2018

Pau, France Contrairement à ce qui était espéré, le traitement de l’obésité par chirurgie bariatrique n’améliore pas la fertilité masculine. Selon le Dr Jérome Pfeffer (Clinique Floréal, Bagnolet), qui est intervenu lors du congrès Infogyn 2018 , il est même préférable de proposer une conservation préventive du sperme avant l’opération, compte tenu ses « effets imprévisibles » [1].

« En France, près de 5% des hommes et des femmes en âge de procréer sont en surpoids. Or, l’obésité réduit les chances de concrétiser un désir d’enfant. On voit bien, dans notre pratique, que les couples présentant un surpoids ont de sérieuses difficultés à devenir parents », a souligné le Dr Pfeffer, coordinateur du service d’assistance médicale à la procréation (PMA).

L’obésité réduit les chances de concrétiser un désir d’enfant Dr Jérome Pfeffer

Différentes causes possibles

Chez les hommes, les causes d’infertilité liées à l’obésité sont multifactorielles. Les perturbations hormonales induites par le surpoids sont considérées comme la cause principale. « Le dysfonctionnement de l’hypophyse consécutif à l’accumulation de tissus adipeux se traduit par un hypogonadisme hypogonadotrope et une chute de la production de testostérone ».

Une méta-analyse a montré une corrélation entre la qualité du sperme et l’indice de masse corporelle (IMC), selon une courbe en J, avec un risque accru d’oligozoospermie et même d’azoospermie (absence de spermatozoïde) à la fois chez les hommes en insuffisance pondérale (IMC< 18,5) et chez ceux en surpoids (IMC>25) [2].

D’autres facteurs sont évoqués: l’accumulation de perturbateurs endocriniens au niveau du tissu adipeux, la hausse de la température dans le scrotum, néfaste pour la spermatogenèse, ou encore les troubles de la fonction érectile, fréquents dans cette population. « Près de 80% des hommes obèses se plaignent de problèmes d’érection ».

Un bénéfice de courte durée

« On pouvait espérer que le traitement de l’obésité par chirurgie bariatrique, en corrigeant rapidement les effets délétères de l’obésité, soit un moyen efficace de restaurer la fertilité. Malheureusement, ce n’est pas le cas. Le traitement va même avoir tendance à aggraver les paramètres liés à une dégradation de la qualité du sperme ».

Si, dans un premier temps, la perte de poids obtenue réduit l’hypogonadisme hypogonadotrope et améliore la fonction érectile, le bénéfice s’avère de courte durée. « L’apparition d’un état de sous-nutrition induit à nouveau une altération de la sécrétion hormonale, tandis que la perte de tissu adipeux provoque une libération massive de perturbateurs endocriniens liposolubles qui s’y étaient accumulés ».

A plus long terme, les rares études menées sur le sujet montrent que la spermatogenèse est également affectée par les carences en oligo-éléments. « On observe des déficits nutritionnels chroniques secondaires, qui se traduisent notamment par des carences en vitamines B12, A et E », avec un impact direct sur la production spermatozoïdes, a souligné le médecin. 

Afin d’étudier l’évolution des paramètres liés à la qualité du sperme, le Dr Pfeffer a conduit avec son équipe une petite étude de suivi portant sur trois hommes obèses traités par chirurgie bariatrique [3]. En couple, sans enfant, ces patients avaient tous un désir de paternité.

On pouvait espérer que le traitement de l’obésité par chirurgie bariatrique soit un moyen efficace de restaurer la fertilité. Malheureusement, ce n’est pas le cas Dr Pfeffer

En cas d’azoospermie, la PMA comme seule solution

Le premier cas concerne un homme de 30 ans avec obésité sévère (IMC= 65). Avant intervention, son spermogramme était peu altéré (48 millions de spermatozoïdes/mL, 35% de spermatozoïdes à mobilité progressive, 7% avec morphologie normale). Neuf mois après une sleeve gastrectomie, le patient a perdu 108 kilos (IMC= 33).

A dix mois, la qualité du sperme s’est fortement dégradée pour ce patient, le nombre de spermatozoïdes étant passé de 48 à 0,9 millions/ml. A 24 mois, le niveau de spermatozoïdes est revenu à la normale (41 millions/mL). Malgré tout, seul le recours à la procréation médicalement assistée (PMA) avec injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde (ICSI) lui a permis d’avoir un enfant.

Dans le deuxième cas, le patient de 42 ans (IMC=53) présentait une oligozoospermie majeure (0,8 million de spermatozoïdes/mL, 25% de mobilité progressive), qui a évolué vers une quasi azoospermie après l’opération. A 15 mois, la qualité du sperme a légèrement progressé, sans surpasser pour autant le niveau initial. Une PMA a alors été proposée avec succès.

Avec le troisième patient (IMC=39), le recours à la PMA a également été nécessaire après la chirurgie. Dans son cas, la qualité du sperme s’est constamment dégradée et s’est approchée de l’azoospermie au bout de 15 mois. Sa partenaire a pu obtenir, avant ce stade, une grossesse par ICSI.

Des recherches à poursuivre

Même si les données sur l’impact de ce traitement sont encore restreintes, il convient de sensibiliser les hommes obèses en âge de procréer au risque d’oligozoospermie après chirurgie bariatrique, estime le Dr Pfeffer. « Il faut les encourager à réaliser un spermogramme, voire même à envisager une congélation du sperme, car les effets de la chirurgie sont assez imprévisibles ».

Selon lui, « d’autres recherches sont nécessaires pour évaluer l’impact de la chirurgie bariatrique sur le risque d’oligozoospermie post-opératoire et sur son caractère réversible ou non », a commenté le Dr Pfeffer.

En France, le programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) BARIASPERM (Bariatric Surgery and Sperm Quality) a été lancé pour évaluer l’impact de la chirurgie bariatrique sur la fertilité masculine. Il devrait bientôt donner ses premiers résultats.

Il faut les encourager à réaliser un spermogramme, voire même à envisager une congélation du sperme, car les effets de la chirurgie sont assez imprévisibles  Dr Pfeffer

 

 

 

 

 

 

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