POINT DE VUE

Remise en question de la manœuvre de Sellick?

Dr Dominique Savary

Auteurs et déclarations

22 novembre 2018

Le blog du Dr Dominique Savary – urgentiste, réanimateur

TRANSCRIPTION

Je voudrais évoquer avec vous une première étude randomisée sur la manœuvre de Sellick, utilisée dans l’intubation en séquence rapide des patients à estomac plein. Cette manœuvre, décrite pour la première fois par Sellick en 1961 [1], est recommandée dans un certain nombre de recommandations internationales, et pourtant est à la source, depuis de nombreuses années, de plusieurs controverses :

  • elle pourrait rendre plus difficile la manœuvre d’intubation trachéale ;

  • elle pourrait être à la source de complications traumatiques ;

  • de façon paradoxale, elle pourrait favoriser les régurgitations du contenu gastrique.

La manœuvre de Sellick consiste à réaliser une occlusion manuelle de l’œsophage au niveau cervical, en comprimant fermement le cartilage cricoïde sur les vertèbres cervicales, pendant qu’est réalisée l’induction de l’anesthésie générale. Cette manœuvre est donc recommandée dans l’induction en séquence rapide de l’anesthésie générale, lorsque le jeûne préanesthésique n’a pu être respecté — c’est le cas en médecine d’urgence ou lorsque l’estomac reste plein malgré le jeûne, dans le cas d’une occlusion intestinale à un patient obèse ou diabétique.

Cette pression sur le cartilage cricoïde devrait être de 10 newtons avant l’induction et de 30 newtons au moment de la perte de connaissance. Certains ont proposé un artifice pour connaître la pression à mettre sur l’œsophage : à l’aide d’une seringue de 50 ml, le piston mis sur 50 ml initialement, lorsque le piston est ramené à la hauteur de 40 ml, on obtient une pression de 10 newtons. Lorsqu’il est ramené à 33 ml, la pression est alors équivalente aux 30 newtons qu’il faut pour la perte de connaissance.

Dans cette étude randomisée en double aveugle sortie récemment dans le JAMA Surgery [2], le Dr Aurélie Birenbaum de l’équipe du docteur Bruno Riou, de la Pitié-Salpêtrière a donc comparé l’incidence de l’inhalation bronchique de 3472 patients intubés en séquence rapide dans un service d’anesthésie. Ce groupe a été divisé en deux bras : un bras où la manœuvre a été réalisée de façon systématique, appelé le groupe Sellick, versus un bras où la manœuvre était simulée, appelé le groupe sham. En dehors de l’application de cette manœuvre, la prise en charge et le suivi des patients a été faite jusqu’à 28 jours ou jusqu’à la sortie de l’hôpital, et cette prise en charge a été comparable.

Les résultats de cette étude sont que le critère inhalation a été retrouvé chez 10 patients, c’est-à-dire 0,6 % des patients, dans le groupe Sellick versus neuf patients, c’est-à-dire 0,9 % des patients, dans le groupe sham. Parmi les critères secondaires, bien évidemment la qualité de l’exposition de la glotte avec les grades de Cormack et Lehane ont été regardés, et très clairement, c’est le groupe Sellick qui ressortait avec une difficulté d’intubation plus importante. Quant aux autres critères secondaires, qui étaient la pneumopathie, la durée de séjour hospitalier et la mortalité, il n’y avait pas de différence.

Les résultats de cette étude n’ont pas permis de démontrer la non-infériorité de la procédure simulée de la manœuvre de Sellick dans la prévention de l’inhalation bronchique. Toutefois — et c’est ce qui est intéressant — la très faible incidence des inhalations bronchiques dans les deux groupes, ainsi que l’existence de difficultés augmentées lors de l’intubation trachéale, remettent un peu en cause cette fameuse manœuvre de Sellick. Il sera donc intéressant de voir des études complémentaires sur des groupes de patients un peu différents que sont bien sûr les femmes enceintes, et surtout les patients en dehors du bloc opératoire, en médecine d’urgence et en particulier, en médecine d’urgence préhospitalière. Ce joli travail a été couronné par le premier prix du comité scientifique anesthésie/douleur de la Société française d’anesthésie et réanimation et il le mérite amplement.

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