Substitution des AVK par les AOD : se fier au seul INR ?

Dr Jean-Pierre Usdin

17 octobre 2018

Copenhague, Danemark – Les patients fibrillation auriculaire non valvulaire sont placés sous traitement anticoagulant en prévention des accidents thrombo-emboliques, traditionnellement sous AVK. L’arrivée des anticoagulants oraux direct (AOD) avec leur utilisation plus facile, une meilleure stabilité anticoagulante, une efficacité, une sécurité équivalentes (sinon meilleures) mais aussi des limites, est venue chambouler cette prise ne charge. Qui et quand faut-il switcher de l’un à l’autre ? Les recommandations conseillent de ne substituer les patients sous AVK que lorsque leur anticoagulation n’est pas bien équilibrée par les AVK (Temps dans la zone Thérapeutique Recommandée < 70%). Mais quelle est valeur pronostique d’un TTR correct (ie > 70%) ? Peut-on s’y fier sur le long terme ? Est-ce associé à un moindre risque thromboembolique/AVC ? C’est à toutes ces questions qu’a cherché à répondre une équipe de chercheurs danois en utilisant leurs fameux registres nationaux. Leurs conclusions viennent d’être publiées dans J Am Coll Cardiol [1] .

TTR > 70% ou TTR <70%

Le Dr Anders Bonde et coll. (Copenhagen University Hospital Herlev and Gentofte, Hellerup, Denmark) ont utilisé les données de registres danois (principalement le Danish National Patients Registry) pour une grande étude rétrospective concernant la stabilité, l’efficacité et la sécurité du traitement par warfarine initié entre 1997 et 2011 [1].

Les auteurs se sont intéressés aux patients souffrant d’une FA non valvulaire récente qui débutaient un traitement AVK. Ils ont isolé une période de 6 mois, dite préliminaire, pendant laquelle les INR répétés ont permis le calcul du TTR (voir encadré en fin d’article).

Au terme de cette période, les patients ont été répertoriés en deux groupes : le groupe TTR > 70% (traitement AVK jugé efficace) et le groupe TTR <70%. Ces premiers 6 mois préliminaires correspondaient à la période d’initiation.

Les 12 mois suivants sont ceux de la période d’étude proprement dite : stabilité du TTR efficace et comparaison des événements (accidents thrombo-emboliques cérébraux ou embolies systémiques (AVC/ ES) accidents hémorragiques) selon TTR >70% et TTR<70% à l’entrée et pendant les 12 mois.   

A 1 mois, un tiers des patients avec un TTR > 70%

Sur les 4 800 patients retenus (âge moyen 73 ans, 60% hommes), 34% (1 700) avaient un TTR > 70% à la fin de la période initiale et 3 100 (66%) un TTR < 70%.

L’analyse des patients du groupe TTR> 70% montre qu’ils consommaient moins d’alcool, avaient une meilleure fonction rénale, moins de cancers et recevaient moins de traitements médicamenteux. Ils avaient eu en moyenne 10 contrôles d’INR (contre 12 pour les patients ayant TTR <70%).

Parmi les patients qui avaient un TTR efficace à la fin de la période préliminaire, seulement 513 (56%) préservaient leur TTR > à 70% à la fin des 12 mois de l’étude.

Plus de 30% des patients arrêtent leur traitement

Les caractéristiques associées à un TTR < 70% étaient une artérite des membres inférieurs, l’âge < 60 ans, le sexe féminin, l’existence d’une insuffisance cardiaque et la consommation d’alcool.

En résumé, seul un tiers des patients à la fin de la période préliminaire avaient une anticoagulation jugée efficace. Le maintien dans la zone thérapeutique pendant un an ne s’observait que pour la moitié de ces patients.

En termes d’observance, 13% (groupe TTR > 70%) n’ont pas réalisé d’INR pendant 90 jours, 11,5% dans l’autre groupe.

Pendant les 12 mois de l’étude, 30 % (groupe TTR>70%) et 34% (groupe TTR<70%) ont cessé les AVK.

Le passage en zone TTR thérapeutique change la donne

En termes de survenue d’événements emboliques, hémorragiques, aucune différence n’a été observé, sur la base du TTR à l’entrée de l’étude, entre les deux groupes. En effet, dans le groupe des patients ayant un TTR <70% à la fin de la période initiale, la survenue d’un événement 12 mois plus tard, n’était pas plus importante comparativement au groupe TTR > 70%, qu’il s’agisse d’un AVC/SE (HR : 1,14 ; IC 95% : 0,77-1,70) ou d’un saignement majeur (HR : 1,12 ; IC 95% : 0,84-1,49).

Néanmoins, une anticoagulation devenant ou restant adéquate pendant la période d’étude s’avère efficace ! « Les patients avec un TTR > 70% ont un risque réduit d’AVC/SE et de saignements, quand on prend en compte uniquement le passage en zone thérapeutique pendant la période d’étude » considèrent les auteurs.

Pendant les 12 mois de l’étude, un TTR < 70% est significativement associé à un risque d’AVC/SE plus élevé (HR 1,91 ; CI 95% : 1,30-2,82), de même pour les accidents hémorragiques majeurs (HR : 1,34 CI 95% : 1,02-1,76).

Il faut noter que 46% des patients initialement dans le groupe <70% sont ensuite dans la zone thérapeutique adéquate, confirmant l’efficacité AVK d’un traitement bien conduit.

Surveillance perfectible

Au final, il s’avère une fois de plus que les registres danois ont permis un suivi très précis des patients chez lesquels on a initié un traitement AVK pour une FANV avant l’arrivée des AOD.

Il ressort de cette étude rétrospective qu’après 6 mois d’initiation, 1/3 des patients ont un TTR efficace et celui-ci n’est pas le garant de la stabilité ni de l’efficacité/sécurité ultérieure du traitement par les AVK. Néanmoins, des contrôles réguliers de l’anticoagulation pallient cette déficience permettant de placer et de maintenir le TTR dans la fourchette thérapeutique.

Pour l’éditorialiste A Raviele (ALFA- Alliance to Fight Atrial Fibrillation, Mestre-Venice. Italy), le TTR n’est pas un reflet fidèle de l’anticoagulation par les AVK [2] : « … le calcul du TTR [par la méthode de Rosendaal [3] ] part du principe que les valeurs de l’INR changent d’une façon linéaire entre deux dosages successifs. Ce qui n’est pas toujours le cas dans la vraie vie, puisqu’il faut souvent plusieurs jours pour équilibrer l’anticoagulation quand l’INR est <2 ou >3.» 

La surveillance de l’anticoagulation est d’ailleurs perfectible puisqu‘en moyenne 9 INR sont mesurés pendant les 12 mois, une fois exclus les patients qui n’ont pas eu de prélèvement pendant 90 jours ou plus.

Les partisans des AOD et ceux des AVK trouvent leur compte

L’étude aura l’avantage de plaire aux adeptes des AVK comme à ceux des AOD puisque ces derniers remarqueront que plus de 30% des patients arrêtent les AVK pendant la période étudiée. Ils ajouteront que la durée nécessaire pour obtenir l’efficacité est longue, qu’une fois obtenue elle ne se maintient pas chez la moitié des patients.

Les défenseurs des AVK objectiveront qu’ils ont un moyen de surveillance de l’anticoagulation ce qui n’est pas le cas pour les AOD. Ce maintien de la dose des AVK dans la zone thérapeutique s’avère efficace avec un moindre coût financier.

Le Dr A Raviele remarque « cette étude inciterait à substituer aux AVK les AOD sans tenir compte du TTR. Toutefois l’éducation du patient, un meilleur monitoring de l’INR, des ajustements rapides de la dose d’AVK et la sélection appropriée des patients, apporteraient probablement un résultat différent de celui de l’étude danoise. Restreindre la prescription des AOD aux patients vraiment réfractaires aux AVK améliorerait le rapport coût/efficacité en soutenant les mesures d’économie de santé ». 

 

Temps dans la zone Thérapeutique Recommandée [3]

La qualité de l’anticoagulation des AVK peut être mesurée en pratique clinique par le Temps dans la Zone Thérapeutique (Time-in-Therapeutic Range : TTR) selon la méthode de Rosendaal. Il s’agit d’un calcul linéaire chez un patient donné traité par les AVK, c’est-à-dire le pourcentage de jours pendant lequel le patient obtient un INR dans la zone thérapeutique par rapport au nombre total d’INR effectués pendant la même période.

 

 

Le détail des liens d’intérêt des auteurs est rapporté dans la publication [1].

Dr Raviele n’a pas de conflits d’intérêts avec l’article rédigé.

 

 

 

 

 

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