Endométriose profonde : une grossesse spontanée après chirurgie, c’est possible

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

10 octobre 2018

Pau, France Les patientes présentant une infertilité associée à une endométriose profonde sont généralement orientées vers une fécondation in vitro (FIV). Or, en optant pour la chirurgie, la majorité d’entre elles peuvent espérer une grossesse spontanée, a rappelé le Pr Horace Roman (Clinique Tivoli-Ducos, Bordeaux), en s’appuyant en partie sur ses travaux de recherche, lors d’une intervention au congrès Infogyn 2018[1].

En cas d’infertilité associée à une endométriose profonde, le recours à la chirurgie est encore discuté. Si la suppression des lésions d’endométriose permet d’augmenter les taux de grossesses, sans passer par l’assistance médicale à la procréation (PMA), cette prise en charge chirurgicale est associée à des taux de complications non négligeables.

L’opération a également mauvaise réputation. « Beaucoup de praticiens pensent, à tort, que la chirurgie de l’endométriose profonde peut favoriser l’infertilité et qu’il faut être très prudent avant de la proposer à des patientes en âge de procréer », a commenté le Pr Roman, lors de sa présentation.

La FIV davantage privilégiée

Actualisées en 2017 avec la participation du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), les dernières recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) sur la prise en charge de l’endométriose préconisent d’orienter de préférence les patientes asymptomatiques ou peu symptomatiques ayant des difficultés à obtenir une grossesse vers une FIV, sans prise en charge chirurgicale.

« Il n’y a pas lieu de réaliser un traitement chirurgical de l’endométriose profonde avant FIV dans le seul but d’améliorer les résultats de la FIV », précise, par ailleurs, la HAS. Elle ajoute que la chirurgie peut toutefois être envisagée, après concertation médico-chirurgicale, « en cas d’échec d’une ou plusieurs tentatives de FIV dans un contexte d’endométriose profonde ».

Généralement, l’endométriose profonde est découverte quelques mois après l’arrêt de la pilule, avec l’apparition de douleurs pelviennes. En cas de symptomatologie douloureuse majeure, la chirurgie est préconisée. Mais, en pratique, les femmes se retrouvent fréquemment à choisir entre le projet de grossesse et le traitement chirurgical, a expliqué le chirurgien.

Un choix orienté

« Trop souvent, le praticien demande aux patientes de définir leur priorité, à savoir privilégier la grossesse ou traiter avant tout les symptômes douloureux par chirurgie ». Etant donné qu’elles ont un désir de grossesse et que la chirurgie a mauvaise réputation, « elles choisissent paradoxalement la FIV et décident de reporter l’opération à plus tard, alors qu’elles pourraient tout à fait bénéficier des deux options ».

Les études évaluant les taux de grossesse spontanées, ou après FIV, avec ou sans chirurgie de l’endométriose profonde, sont en grande majorité rétrospectives. Pour justifier des recommandations davantage favorables à la FIV dans le cas des patients asymptomatiques, la HAS précise qu’« il ne semble pas y avoir de progression naturelle des lésions » chez ces patientes.

Une première étude randomisée est actuellement menée en France (étude ENDOFERT) pour comparer l’impact d’une prise en charge initiale en chirurgie ou en FIV sur le taux de grossesse chez des patientes présentant une endométriose colorectale. Les résultats, qui ne sont pas attendus avant plusieurs années, pourraient mener à des recommandations plus tranchées.

A Rouen, deux-tiers des femmes ont pu être enceintes

En attendant, les données disponibles sont suffisantes pour percevoir les avantages de l’approche chirurgicale, estime le Pr Roman. Dans l’ensemble, les études portant sur les patientes atteintes d’endométriose profonde ayant recours à la FIV, montrent des taux de grossesse satifaisants, mais souvent après plusieurs tentatives.

Une petite étude rétrospective française, qui a inclus 73 patientes présentant des lésions d’endométriose colorectale, a ainsi rapporté un taux de grossesse de 43% après une PMA [2]. Evalué à 29% après la première FIV, le taux cumulé de grossesse est passé à 53%, puis à 68,6%, avec respectivement la deuxième et la troisième FIV.

Publiée en 2014, une revue de la littérature a montré que la moitié des patientes ayant un désir d’enfant après une opération pour une endométriose profonde, sans atteintes digestives, ont pu obtenir une grossesse spontanée. En cas de résection de lésions digestives, le taux de grossesse spontanée 28,6%, contre 25,5% avec PMA [3], moins d’un an après l’opération.

Lorsqu’il exerçait au CHU de Rouen, le Pr Roman a également mené avec son équipe une étude prospective incluant des patientes opérées pour une endométriose, avec ou sans lésions colorectales [4]. Après un suivi de trois ans, 65% des femmes désirant un enfant après résection des lésions colorectales ont pu tomber enceinte, de manière naturelle dans la majorité des cas.

Favoriser la grossesse spontanée

Après une chirurgie de l’endométriose profonde, le Pr Roman précise qu’il avait pour habitude d’orienter les femmes en fonction des résultats de l’opération en termes de conservation tissulaire. En cas de lésions importantes, notamment au niveau des trompes de Fallope, il proposait la PMA. Mais « celles qui étaient encouragées à tenter une grossesse spontanée sont tombées enceintes plus rapidement ».

Selon le chirurgien, le discours présentant la FIV comme un moyen plus rapide d’obtenir une grossesse dans un délai plus court n’est donc pas valable. « Il faut tenir compte des contraintes de la PMA et des taux de succès qui restent faibles pour une première FIV », précise-t-il. « On se doit de faire le nécessaire pour que ces patientes obtiennent une grossesse spontanée. Cette étude prouve que cela est possible ».

Par ailleurs, le taux de grossesse après FIV semble meilleur lorsque la patiente a été opérée au préalable. C’est du moins ce que montre une étude française, à laquelle le Pr Roman a également participé, dont les résultats devraient être prochainement publiés. Le taux de grossesse après une première FIV est en effet de 25,5% chez les patients avec lésions colorectales orientés initialement vers une PMA, contre 42% chez celles qui ont d’abord été opérées.

En ce qui concerne le risque de complications liées à la chirurgie, la cohorte CIRENDO regroupant les patientes opérées au CHU de Rouen pour une endométriose colorectale, montre que le taux de fistule rectovaginale, complication la plus fréquente, atteint 3%. La fuite anastomotique ou la fistule urétrale ont concerné 0,24% des patientes. Des taux proches de ceux rapportés dans la littérature.

On se doit de faire le nécessaire pour que ces patientes obtiennent une grossesse spontanée Pr Horace Roman

« L’endométriose est une maladie évolutive »

« Même si la patiente présente une complication sévère, une réintervention chirurgicale permet d’obtenir de bons résultats à long terme », a ajouté le Pr Roman, avant de présenter les données de l’une de ses études, récemment publiée, qui montre que 42% des patientes ainsi réopérées pour une complication ont pu obtenir une grossesse, de manière naturelle dans 80% des cas [5].

« Les données de la littérature ne sont pas en défaveur de la chirurgie », a-t-il insisté. Le choix de la stratégie dépend toutefois du profil de la patiente. « Il faut proposer un traitement au cas par cas en tenant compte notamment de l’âge de la patiente et sa réserve ovarienne. Et, il faut aussi garder en tête que le risque de complication augmente en retardant l’intervention chirurgicale. »

Un autre chirurgien, intervenant lors d’un débat avec le public, a émis des doutes concernant le caractère stable des lésions endométriosiques asymptomatiques, évoqué par la HAS. « Nous avons tous eu des patientes dont l’endométriose a évolué », a-t-il affirmé, avant de reprocher à l’intervenant, qui a participé à l’élaboration des dernières recommandations, de ne pas avoir assez défendu la chirurgie.

« On sait bien, à travers notre pratique quotidienne, que l’endométriose est une maladie évolutive. Mais aucune étude de suivi ne l’a démontré », s’est défendu le Pr Roman. Pour espérer avoir une modification des recommandations, « il faut des données plus robustes », qui pourraient être apportées par l’étude comparative randomisée en cours.

Il faut proposer un traitement au cas par cas en tenant compte notamment de l’âge de la patiente et sa réserve ovarienne Pr Horace Roman

 

 

 

 

 

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