Appendicite aiguë non compliquée : des données à 5 ans favorables à l’antibiothérapie

Vincent Richeux

4 octobre 2018

Turku, Finlande Selon les résultats à long terme d’une étude randomisée, le recours aux antibiotiques dans le traitement d’une appendicite aiguë non compliquée est une alternative à la chirurgie envisageable en première intention [1]. En cinq ans, 39% des patients ainsi traités ont dû, malgré tout, subir une appendicectomie, mais sans complication majeure liée au retard de l’opération.

Si le traitement chirurgical de l’appendicite aiguë reste l’option thérapeutique de référence, l’antibiothérapie est plus souvent envisagée en première ligne dans les formes non compliquées. Néanmoins, en l’absence de recommandations et de données suffisantes sur son intérêt à long terme, son utilisation est encore marginale.

Selon une récente étude rétrospective menée aux Etats-Unis, seuls 5% des patients hospitalisés pour une appendicite ont eu une prise en charge non chirurgicale. Un taux qui a toutefois doublé en 16 ans, avec un recours aux antibiotiques qui s’avère plus fréquent dans le cas de patients âgés et en moins bonne santé, pour leur éviter l’opération, a priori à leur détriment (voir Appendicite : le traitement par antibiothérapie pourrait pénaliser les sujets âgés).

Selon une récente étude rétrospective menée aux Etats-Unis, seuls 5% des patients hospitalisés pour une appendicite ont eu une prise en charge non chirurgicale.

73% des patients sans récidive à un an

L’efficacité à court terme du traitement par antibiotique a déjà été confirmée par l’équipe du Pr Paulina Salminen (Université de Turku, Finlande) dans une étude randomisée, dont les résultats ont montré, après un an de suivi, que 73% des patients traités par antibiotiques pour une appendicite aiguë non compliquée n’ont pas eu de récidive nécessitant une chirurgie [2].

Cette nouvelle étude, publiée dans JAMA, apporte les résultats à cinq ans du suivi de cette même cohorte. Au total, 530 patients, âgés de 18 à 60 ans, ont été inclus après diagnostic par scanner d’une appendicite non compliquée. Ils ont été randomisés entre l’appendicectomie et un traitement antibiotique.

L’antibiothérapie a débuté par de l’ertapénem administré en intraveineux (1g/jour) pendant trois jours. Après la sortie de l’hôpital, les patients ont poursuivi le traitement en prenant par voie orale, pendant sept jours, de la lévofloxacine (500 mg/jour) et du métronidazole (3X500 mg/jour).

Le critère principal d’efficacité était l’absence de récidive nécessitant une chirurgie. Au total, le taux de récidive cumulée chez les patients ayant reçu un traitement par antibiotique passe de 27% à 34% à deux ans, puis à 35,2% à trois ans et enfin à 37,1% et 39,1% à respectivement quatre et cinq ans.

Moins de complications

La plupart des récidives ont eu lieu la première année (n=70). Entre la deuxième et la cinquième année, 12% des patients initialement non opérés (n=30) ont été confrontés à une récidive impliquant une appendicectomie. Au final, parmi les patients ayant reçu l’antibiothérapie, 61% ont pu éviter l’opération pendant les cinq années de suivi.

Sur les 100 patients qui ont dû être opérés après l’antibiothérapie au cours des 5 années de suivi, 15 l’ont été pendant leur hospitalisation (durée médiane de trois jours). La quasi-totalité des autres patients confrontés à une récidive ont été à nouveau hospitalisés pour une appendicite non compliquée. Dans deux cas, la récidive a été classée comme compliquée.

En ce qui concerne les complications (hernie incisionnelle, douleur persistante, infection, occlusion…), elles sont plus souvent observées dans le groupe de patients opérés que dans celui sous antibiotiques, l’incidence étant de 24,4% contre 6,5%. En considérant les effets indésirables liés spécifiquement à la chirurgie, ils sont aussi fréquents dans les deux groupes.

« Chez les patients initialement traités par antibiothérapie et confrontés à une récidive, aucune complication liée au retard de la chirurgie n’a été constatée », soulignent les auteurs, qui estiment, par conséquent, que le traitement par antibiotiques seuls peut être envisagé chez les patients présentant une appendicite non compliquée.

Parmi les patients ayant reçu l’antibiothérapie, 61% ont pu éviter l’opération pendant les cinq années de suivi.

Définir un protocole de suivi

Selon eux, cette alternative à la chirurgie devrait être davantage explorée en évaluant, par exemple, des antibiothérapies de seconde ligne différentes, qui seraient à envisager après échec d’un premier traitement par antibiotiques pour éviter le recours à la chirurgie à la suite d’une récidive d’appendicite non compliquée.

Ils estiment toutefois que cette prise en charge sans chirurgie devrait être réservée aux établissements n’ayant pas les moyens nécessaires pour pratiquer une opération par laparoscopie, associée à un taux de complications plus faible, comparativement à la chirurgie par laparatomie.

« L’un des résultats les plus importants de cette étude est l’absence de complications majeures liées au fait d’avoir retardé la chirurgie chez les patients sous antibiotiques qui ont finalement eu besoin d’une opération », a indiqué le Dr Edward Livingston, rédacteur en chef adjoint du JAMA et ancien chirurgien, dans un éditorial accompagnant la publication [3].

« Ces résultats écartent l‘idée selon laquelle une appendicite aiguë non compliquée est une urgence chirurgicale », estime-t-il. Etant donné que l’accès immédiat à une chirurgie n’est pas toujours possible, en particulier dans les pays à faibles ressources, un traitement par antibiotiques seuls est, selon lui, « une option raisonnable ».

D’autres études devront toutefois être menées pour mieux définir le protocole de prise en charge de ces patients mis sous antibiotiques, en déterminant notamment les caractéristiques du suivi qui pourrait s’appuyer sur des examens réguliers par imagerie, a précisé le Dr Livingston.

Ces résultats écartent l‘idée selon laquelle une appendicite aiguë non compliquée est une urgence chirurgicale Dr Edward Livingston

 

 

L’essai a été financé par des fonds du gouvernement finlandais, du CHU et de l’université de Turku.

Le Pr Paulina Salminen a déclaré des liens d’intérêt avec les laboratoires Merk, Lilly et Orion Pharma.

 

 

 

 

 

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