FA et observance thérapeutique : les AOD ne font pas mieux que les AVK

Aude Lecrubier

5 octobre 2018

Paris, France -- Contre toute attente, l’adhésion aux traitements anticoagulants oraux dans la fibrillation auriculaire non valvulaire n’est pas meilleure avec les AOD qu’avec les AVK, selon une étude de la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) [1].

 « En plus de réduire le risque d’hémorragie intracrânienne versus AVK, les AOD sont associés à une utilisation facilitée pour le patient avec la suppression du suivi biologique régulier et un schéma posologique fixe. Une amélioration de l’adhésion au traitement anticoagulant oral, souvent décrite comme insuffisante avec le traitement par AVK, était donc attendue avec le traitement AOD », soulignent la Cnam et la Société Française de Cardiologie (SFC) dans un communiqué de presse commun [2].

En outre, jusqu’ici, les études observationnelles (la plupart sponsorisées par l’industrie pharmaceutique) suggéraient plutôt que l’observance était supérieure avec les AOD [3,4,5].

Or, ce n’est pas ce qu’observent Géric Maura et coll. (Cnamts). D’après la vaste étude de cohorte de la Cnam qui a mesuré les taux d’arrêt des traitements anticoagulants oraux de près de 35 000 patients avec fibrillation auriculaire non valvulaire, à partir des données des bases médico-administratives françaises (Sniiram-PMSI), l’adhésion au traitement est faible pour tous les traitements anticoagulants oraux et légèrement inférieure avec les AOD par rapport aux AVK.

Qu’il s’agisse des patients débutant un traitement par anticoagulants oraux d’action directe (AODs initiés au cours du 1er semestre 2013 ; dabigatran, n=11 141 ou rivaroxaban, n=11 126) ou par antivitamines K (n=11 998), la fréquence des arrêts de traitement dans la première année suivant le début du traitement est élevée : 1 patient sur 5 arrête son traitement pendant au moins 60 jour. Cette fréquence est encore plus élevée si l’on tient compte du nombre de patients qui changent de type de traitements anticoagulants oraux : elle atteint alors 1 patient sur 3. Et moins d’un patient sur 5 reprend un traitement dans les quatre mois suivant l’arrêt.

L’adhésion au traitement est faible pour tous les traitements anticoagulants oraux et légèrement inférieure avec les AOD par rapport aux AVK.

Observance avec les AOD : la déception

Les résultats de la comparaison des taux d’arrêt entre nouveaux utilisateurs d’AOD et d’AVK suggèrent que l’adhésion au traitement par AOD, dabigatran ou rivaroxaban, est légèrement inférieure à celle observée avec les AVK.

Après ajustement, les taux d’arrêts à un an sont plus élevés chez les nouveaux utilisateurs de dabigatran que chez les nouveaux d’utilisateurs d’AVK (36, 8 % vs 30,2 %). Et, il en est de même, chez les nouveaux utilisateurs de rivaroxaban versus les nouveaux d’utilisateurs d’AVK (33,4 % vs 30,4%). Des différences similaires sont observées dans tous les sous-groupes étudiés, exceptés pour les patients de moins de 75 ans recevant du dabigatran et du rivaroxaban et pour les patients recevant 150 mg de dabigatran.

« Ces résultats suggèrent que l’adhésion à long terme aux anticoagulants oraux reste un challenge en dépit de l’arrivée des OAD », indiquent les chercheurs.

Ils soulignent, par ailleurs, que les arrêts de traitements sous AOD sont particulièrement ennuyeux en raison de leur demi-vie courte, de leur élimination rénale et de l’absence de mesure objective de l’anticoagulation[6,7]. Plusieurs essais randomisés ont montré que les arrêts de traitement sous AOD étaient associés à un risque accru d’événements artériels thromboemboliques [8,9,10].

L’adhésion à long terme aux anticoagulants oraux reste un challenge en dépit de l’arrivée des OAD  Les chercheurs

Comment expliquer ces résultats ?

Les arrêts de traitements ne seraient pas liés aux hémorragies ou aux infarctus du myocarde. Chez les patients non-observants, les chercheurs ont noté que seule une faible proportion de patients avait été hospitalisée pour IDM (0,5%, 0,6% et 0,6% pour les AVK, le dabigatran et le rivaroxaban respectivement), ou avait saigné (4,8%, 3,6% et 4,7%, respectivement) entre la dernière prescription et la date estimée d’arrêt du traitement.

Pour les chercheurs, la moins bonne observance observée avec les AOD pourrait être liée, en partie, aux contacts moins fréquents avec le corps médical en raison de l’absence de suivi de l’INR ou à la détérioration de la fonction rénale.

Sensibiliser les prescripteurs

Face à l’ensemble de ces résultats, la Société française de cardiologie et la Cnam ont souhaité rappeler trois points clés aux prescripteurs :

1. La fibrillation auriculaire est une maladie grave et la mortalité associée à sa principale complication, l’AVC, peut être en grande partie réduite par la prise d’anticoagulants oraux ;

2. L’adhésion optimale à ces traitements, obligatoire pour assurer leur pleine efficacité, doit ainsi être discutée avec les patients et régulièrement contrôlée, notamment chez ceux traités par AOD pour lesquels un suivi biologique n’est pas nécessaire ;

3. Face aux patients ayant décidé d’arrêter de leur propre chef le traitement, une discussion doit être engagée pour comprendre les raisons d’arrêt incluant la recherche d’effets indésirables hémorragiques ou pas, et mettre en place des actions pour améliorer l’adhésion au traitement.

La moins bonne observance observée avec les AOD pourrait être liée, en partie, aux contacts moins fréquents avec le corps médical en raison de l’absence de suivi de l’INR ou à la détérioration de la fonction rénale Les chercheurs

 

Liens d’intérêt : G.M., C.B., et F.A. sont employés par la CNAMTS; A.P. par l’INSERM. G.M., C.B., F.A., et A.P. n’ont pas de liens d’intérêt avec l’industrie pharmaceutique. J.J.G a des liens d’intérêt avec Novartis Pharmaceuticals Corporation , Aetion, Inc. et Optum, Inc., non en rapport avec le sujet.

 

 

 

 

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