Automesures tensionnelles télétransmises au pharmacien : le rôle clé du coaching

Dr Jean-Pierre Usdin

Auteurs et déclarations

26 septembre 2018

Mineapolis, Etats-Unis--Dans la prise en charge de l’hypertension, associer « automesure de la pression artérielle (PA) » et « télétransmission des valeurs à un pharmacien habilité à moduler le traitement » est clairement une combinaison gagnante. Mais le bénéfice perdure-t-il réellement lorsque les patients ne sont plus coachés pour continuer cette stratégie ?

C’est la question que se sont posés les chercheurs Kareen Margoulis et coll. (HealthPartners Institute for Education and Research, Minneapolis et Kaiser Permanente Washington Health Research Institute, Minnesota).

Etude étendue à 54 mois

Dans une première étude, ils ont évalué, à court terme (HyperLink Trial)[1], l’intérêt de ce recueil d’automesures tensionnelles, télétransmis au pharmacien pendant 12 mois (après cela les patients sont libres d’opter pour le suivi qu’ils veulent).  Il en ressort qu’à 18 mois, soit 6 mois après le coaching, le bénéfice reste significatif pour le contrôle de l’hypertension (HTA) dans le groupe « automesure + télétransmission » par rapport au groupe de patients qui a eu un suivi classique (témoins).

Dans une nouvelle étude sur le plus long terme, les chercheurs ont étendu l’étude 54 mois après l’inclusion[2] et cette fois, même si la pression artérielle moyenne reste inférieure à celle de départ, l’écart de PA entre le groupe qui a bénéficié du prêt de l’appareil d’automesure et du suivi par le pharmacien pendant 12 mois et celui qui a eu un suivi classique depuis le départ, n’est plus significatif.

« La prolongation de l’essai, évaluant l’efficacité du recueil de la télétransmission des PA à domicile et de l’intervention du pharmacien, ne montre pas de différence à 54 mois, ceci est essentiellement en rapport avec une augmentation de la PA dans le groupe « télétransmission », indiquent Kareen Margolis et coll.

Comment expliquer ce recul ?

Probablement en raison deux phénomènes inverses, suggèrent les auteurs. D’une part, il est possible que les patients qui ont été coachés pendant 12 mois aient relâché leur vigilance après coup alors, qu’a contrario, de nouvelles recommandations concernant le suivi et notamment les automesures soient apparues au cours des 54 mois, et aient motiver les témoins.

Automesure et télétransmission au pharmacien versus suivi classique

A l’inclusion dans l’étude, les participants avaient une HTA mal contrôlée > 140/90 mmHg (130/80 mmHg chez les patients diabétiques ou insuffisants rénaux) dépistée par le dossier électronique. Les participants ont été suivis entre mars 2009 et novembre 2015 dans 16 cliniques dans lesquelles un pharmacien, accrédité à modifier le traitement, a recueilli les automesures effectuées à domicile.

A l’entrée dans l’étude, les 450 participants ont été répartis en deux groupes : 228 pour la cohorte TéLétransmission (TL) et 222 témoins ayant le suivi habituel : Groupe Contrôle (GC). Les patients TL ont été formés par le pharmacien à l’automesure tensionnelle par appareil électronique et la télétransmission : 6 automesures d’une journée, chaque semaine, sont transmises à la clinique. Un entretien téléphonique programmé avec le pharmacien est assuré jusqu’au 12ème mois, conseils et modifications thérapeutiques sont dispensés. A la fin des 12 mois (période du coaching), les sujets ont restitué l’appareil tensionnel et ont été suivis de la même façon que le groupe témoin, en consultation.

Les mesures hors protocole, effectuées lors des visites en établissement de santé, ont été incluses dans le dossier électronique, en parallèle.

Les recueils tensionnels ont précédemment été analysés à 6 mois, 12 mois 18 mois, les auteurs, dans cette étude, se sont intéressés aux tensions artérielles, mesurées en établissement de santé, 54 mois après l’inclusion.

Le critère primaire de l’étude à long terme est la comparaison des chiffres tensionnels systoliques (PAS) à l’entrée et à 54 mois. Les critères secondaires concernent l’évaluation de chiffres diastoliques (PAD), les modifications thérapeutiques, les automesures poursuivies à l’initiative du patient.

Erosion des résultats à long terme chez les sujets éduqués

Il ressort des différentes analyses des chercheurs qu’il y a une érosion des résultats à long terme chez les sujets qui ont été éduqués, alors que les patients suivis de façon usuelle améliorent leurs chiffres entre 12 et 54 mois. Si la tension artérielle diminue globalement significativement dans chaque groupe sur les 54 mois (T0 à 54 mois), la différence entre les deux bras qui était significative jusqu’à 24 mois, ne l’est plus à quatre ans et demi.

A 54 mois (42 mois post-coaching), la moyenne de la PAS des patients TL est 130,6 mmHg (-17,6 par rapport à l’entrée p<0,001) et 132,6 mmHg pour patients GC (-15,1 p<0,001) la réduction des chiffres, par rapport à l’entrée, entre les cohortes TL et SH à 54 mois n’est pas significative (2,5 mmHg).

Cette absence de différence à long terme est le fait d’une augmentation des chiffres dans le groupe TL : 126,7 mmHg  puis 130,6 mmHg  respectivement à 12 et 54 mois. Contre 136,9 mmHg diminuant même à 132,6 mmHg à 54 mois dans la cohorte GC.

A noter : si l’on prend en compte les chiffres tensionnels enregistrés hors protocole dans le dossier électronique les chercheurs remarquent que l’effet du tutorat est encore valable à 24 mois.

Comparaison des chiffres tensionnels systoliques à 6, 12, 18 et 54 mois

Basal

6 mois

12 mois

 

18 mois

54 mois

Ecart Basal vs 54 mois

TL     148,2

(PAS)

126,7

125,7

 

126,9

130,6

17,6

P<0,001

GC    147,7

(PAS)

 136,9 

134,8

 

133,0

132,6

15,1

P<0,001

 

TL groupe Télétransmission, GC groupe contrôle. PAS : Pression artérielle systolique (mmHg). Ecart : Basal vs 54 mois : différence entre pression artérielle à l’entrée de l’étude et fin des recueils. Arrêt de la prise en charge (pharmacien, télé transmission) 12ème mois. Etude HyperLink initiale :18 mois.

En parallèle, les chercheurs ont noté que la PAD a significativement diminué dans les deux groupes TL : 77,5mmHg (-7mmHg p<00,1), SH  79,1 mmHg (-6mmHg p<0,01). La PAD n’est pas significativement différente entre les deux groupes : 1 mmHg à 54 mois.

 A noter : l’analyse hors protocole des recueils tensionnels par le dossier électronique (439 des 450 patients) lors de visites en clinique a montré la cohérence des automesures avec les chiffres obtenus au bureau médical.

Conclusion : la piqûre de rappel reste nécessaire

Au final, force est de constater que la télétransmission des mesures tensionnelles effectuées à domicile par le patient lui-même, avec le tutorat du pharmacien, s’avère très efficace tant que le contact perdure.  Mais, une fois cette surveillance rompue, le bénéfice s’estompe progressivement.

« On a rapporté [dans l’étude initiale] que deux interventions amélioraient significativement de 5mmHg, la PAS à 6 mois : la rigueur du traitement et la télétransmission. Mais, à 54 mois, les patients du groupe TL effectuaient moins d’automesures et ceux du groupe GC prenaient plus de médications », indique Kareen Margolis.

Peut-être un autre signe de cette difficulté à mobiliser les patients sur le long terme : sur les 450 patients enrôlés ayant complété les 18 mois de la première étude, seuls (72) se sont présentés à la première visite du 54ème mois : 162 (62 ans 55% hommes) dans le groupe TL et 164 (60 ans, 57% hommes) groupe GC. Et, la seconde visite programmée 2 semaines plus tard n’a intéressé que 282 participants ! Ce manque de persévérance est observé quel que soit le critère démographique.

Pour conserver l’effet favorable initial une solution : la piqûre de rappel via la télétransmission et le dossier médical électronique, disent les auteurs.

La téléconsultation le sujet d’actualité !

Dans l’éditorial[3], dédié à l’étude initiale David Majid et Beverly Green (Kaiser Permanente Colorado Institute for Health Research, University of Colorado, Denver et Group Health Research Institute, University of Washington, Seattle) apportent une note optimiste et futuriste.

« Aucune des interventions [de cette étude] n’a nécessité une visite régulière au bureau du médecin. Les patients ont bénéficié des soins sans manquer leur travail, sans se déplacer ou encore sans séjourner en salle d’attente » ajoutant « il est clair que déléguer le traitement de l’HTA à l’extérieur de l’office médical, chez le patient, fonctionne ».  Cet éditorial daté en 2013 est d’actualité : la téléconsultation nous arrive (voir article)!

 

L’étude Barber-Shop est orpheline

Parmi les pistes proposées pour dépister et traiter à long terme l’hypertension artérielle on se souviens de l’étude « Barber Shop »[4] présentée lors de l’ACC 2018 et qui avait fait grande impression. Malheureuse coïncidence le principal auteur de cet essai original Ronald Victor est décédé à l’âge de 66 ans, déplore Patrice Wending[5] dans l’édition de TheHeart.org du 11 septembre 2018.

 

 

Le détail des liens d’intérêt des auteurs est listé dans l’article original. Tous n’ont des liens d’intérêt qu’avec des instituts de recherche publics.

 

 

 

 

 

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