Douleur thoracique violente : que montre cet ECG?

Dr Philip Podrid

Auteurs et déclarations

1er octobre 2018

 

Figure 2

(Source : PJ Podrid)

Le diagnostic est celui d’un rythme sinusal avec un sus-décalage du segment ST (SCA avec sus-décalage du segment ST) dans le territoire inférieur et un triplet ventriculaire (TV non soutenue monomorphe) avec extrasystoles ventriculaires, phénomène R/T et une conduction rétrograde cachée.

Le rythme est irrégulier du fait des battements groupés, faisant que ce rythme est « régulièrement irrégulier ». Les QRS sont fins pour certains QRS et larges pour d’autres. Il y a 2 complexes QRS fins, 3 QRS larges, suivi d’un complexe QRS fin suivi par un autre complexe QRS large.
Les 2 premiers QRS sont fins avec une durée de QRS normale (0,08 sec) et un axe normal gauche entre 0° et -30° (complexes QRS positifs en DI et DII et négatifs en aVF). Il y a un sus-décalage du segment ST significatif dans les dérivations D2, D3 et aVF (↓), ce qui est compatible avec le diagnostic d’un syndrome coronaire aigu (SCA) dans le territoire inférieur.

On note un sous-décalage du segment ST en miroir dans le territoire latéral en DI et aVL (↑). Ces 2 QRS sont précédés par des ondes P (+) avec un intervalle PR stable (0,16 sec). Les ondes P sont positives en DI, DII, aVF et V4-V6. La fréquence de ces complexes QRS est de 95 bpm, mais en rythme sinusal.

Suivant ces 2 QRS fins, il y a 3 complexes QRS larges (0,14 sec) qui ont une morphologie non usuelle et ne sont pas associés à des ondes P. Tous les complexes QRS ont la même morphologie. Ce triplet ventriculaire est appelé tachycardie ventriculaire non soutenue (TVNS). Le premier complexe QRS survient après le pic de l’onde T. On appelle cela un phénomène R/T.

Suivant cette TVNS, il y a un autre complexe QRS fin qui est précédé d’une onde p (*). Cependant l’intervalle PR est plus long (0,22 sec) (^) que l’intervalle PR de base (0,14 sec). Ceci est lié à une conduction rétrograde cachée provenant du complexe QRS précédant. Les complexes QRS ont une conduction rétrograde cachée à travers le nœud auriculoventriculaire. Cependant, la conduction n’est pas complète à travers le nœud auriculoventriculaire avec un nœud auriculoventriculaire qui est dépolarisé partiellement expliquant le PR plus long. A la suite de ce complexe sinusal, on note un autre QRS large qui correspond à une extrasystole ventriculaire qui survient légèrement après le pic de l’onde T (•). Le pic de l’onde T est la période vulnérable ; ce qui est le temps survenant juste après la phase 3 et au début de la phase 4 du potentiel d’action. Ceci correspond à la période à laquelle le potentiel de membrane devient négatif (-100 mV). La membrane est hyperpolarisée et plus excitable en réponse à un stimulus électrique. Ceci est corrélé au seuil de déclenchement d’une fibrillation ventriculaire. Normalement, le seuil de déclenchement de fibrillation ventriculaire est élevé et les extrasystoles ventriculaires avec phénomène R/T ne déclenchent pas de fibrillation ventriculaire. Cependant, en présence d’une ischémie aiguë telle que lors d’un SCA avec sus-décalage du segment ST, le seuil de fibrillation ventriculaire est bas et une extrasystole peut déclencher une fibrillation ventriculaire.

 

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