Proposer des structures alternatives pour les «urgences» peu graves : quel impact ?

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

12 septembre 2018

Etats-Unis — Proposer de nouveaux modes de consultations sans rendez-vous pour les « urgences » peu graves a permis de diminuer de 36 % le recours individuel aux services d’urgences, d’après une vaste étude réalisée auprès d’une population d’assurés aux Etats-Unis entre 2008 et 2015[1]. L’impact de l’apparition de ces consultations alternatives sur le passage au sein des services d’accueil des urgences (SAU) est aussi marqué avec une baisse de la fréquentation globale de 14 %.

Corolaire de la diversification de l’offre de soins « urgents », les consultations de ce type ont augmenté de 31 % en volume et de 14 % en coût. Difficile de dire si cette majoration est liée avec une surconsommation médicale ou si elle correspond à des personnes qui – sans les nouveaux dispositifs – auraient renoncé aux soins (en raison du coût ou des délais d’attente aux urgences).

L’étude est publiée dans le JAMA Internal Medicine[1].

 
En deux décennies, l’offre des soins « urgents » s’est totalement modifiée aux Etats-Unis.
 

Urgent Care, Retail clinic, télémédecine

En deux décennies, l’offre des soins « urgents » s’est totalement modifiée aux Etats-Unis. Désormais, il est possible de consulter dans les « Urgent Care » (centres de consultation et soins d’urgence) où des examens simples d’imagerie et de laboratoire sont possibles.

Les « Retail clinic » (centres médicaux généralement situées au sein de centres commerciaux – au plus près des patients-consommateurs) ont aussi fait leur apparition, ces petits cabinets permettent une consultation rapide pour des pathologies simples soit avec un médecin, soit avec un infirmier en pratique avancée. Enfin, la télémédecine a récemment débuté dans ce domaine.  

Quel a été l’impact de la multiplication des possibilités de consultations sans rendez-vous pour des urgences ressenties ? C’est que qu’a évalué l’équipe du Dr Sabrina Poon (Boston, Etats-Unis) en suivant une population de 20 millions d’assurés sociaux de moins de 65 ans entre 2008 et 2015. Au total cette population a accumulé 42,8 millions de consultations pendant cette période, dont 20,6 millions pour des pathologies peu graves – infections ORL, pneumologiques, urinaires, allergies, pathologies articulaires et musculaires – selon les codages effectués par les médecins.

Une baisse pour les urgences, un plébiscite pour les structures alternatives

L’analyse par codage de pathologie montre que les affections peu graves représentaient 38,4 % de la fréquentation des urgences hospitalières en 2008 contre 28,8 % en 2015. Pour les Urgent Care, ces chiffres s’établissement respectivement à 71,5 % et 65,4 %, pour les Retail clinics à 61,8 % et 57,9 %, enfin, les motifs peu sévères concernent 68,7 % des appels en télémédecine.

Entre 2008 et 2015, le nombre de consultations en urgence hospitalière pour les maladies retenues dans l’étude a baissé de 36 % par individu (de 89 consultations pour 1 000 habitants en 2008 à 57 en 2015). Celui des recours aux Urgent Care a augmenté de 119 % (de 47 consultations pour 1 000 habitants à 103), tout comme les passages dans les Retail clinics qui a bondi de 214 % (de 7 consultations à 22). La télémédecine s’est pour sa part fait une petite place (passant de 0 consultations en 2008 à 6 en 2015).

Les femmes et les populations aisées

Quels patients fréquentent les structures alternatives ? Les femmes représentent 58,8 à 68,6 % des usagers des Urgent Cares alors qu’elles ne sont que 54,4 % de ceux des urgences. Toutes les tranches d’âge sont représentées de façon équilibrée. Ce sont les personnes des classes moyennes ou élevées qui ont plus souvent recours aux propositions alternatives.

Question de coût ?

Le coût d’un passage en Urgent Care est passé – en monnaie constante – de 165 $ en 2008 à 162 $ en 2015 (avec un reste à charge pour le patient de 59 $ en 2008 contre 66 $ en 2015), celui des Retail clinic a connu une évolution similaire passant au cours de la même période de 74 à 75 $ (reste à charge passant de 16$ à 14 $), enfin le prix moyen d’une consultation de télémédecine en 2015 était de 39 $, dont 14 de reste à charge.

Pendant cette même période, le cout moyen d’un passage aux urgences pour une affection peu grave a bondi de 79 % passant de 914 $ à 1 637 $ (reste à charge passant de 187 $ à 422 $).

Une hausse de 79 % des tarifs des urgences

Pourquoi une telle hausse ? Pour le Dr Poon, les tarifs des urgences – toutes pathologies confondues – ont augmenté en raison des besoins humains et matériaux liés à la prise en charge de patients de plus en plus graves, mais aussi à une optimisation des cotations pour les actes d’urgence, à une augmentation des primes d’assurance des urgentistes et à la diffusion de protocoles qui impliquent la réalisation d’examen complémentaires systématiques (sur-diagnostic entrainant un sur-traitement et des surcouts).

Dans ces conditions de reste à charge particulièrement élevé aux urgences, pourquoi les patients les plus pauvres continuent-ils à fréquenter ces établissements ? Les programmes nationaux de prise en charge des plus démunis et des personnes âgés (Medicare et Medicaid) sont rarement acceptés pour le paiement immédiat dans les Urgent Care. Par ailleurs, ce sont les couches de population les plus défavorisées qui manquent souvent de moyens de locomotion leur permettant de consulter dans des centres de soins qui se situent le plus souvent dans des zones péri-urbaines moins bien desservies que les hôpitaux par les transports en commun.

31 % d’augmentation du nombre des consultations

L’impact sur les dépenses globales pour ce type de soins a aussi été analysé. Si, en moyenne, les assurés dépensent 10 $ de plus chaque année pour des consultations d’urgences pour des pathologies peu graves (soit une hausse de 14 % en 7 ans), les auteurs notent que le nombre de consultation, lui, a cru de 31 %. C’est le coût relativement peu élevé des alternatives aux urgences qui a permis de maitriser – un peu – la hausse des coûts, mais les auteurs soulignent qu’il est difficile de déterminer si les patients ont consulté en raison de l’attractivité de ces centres ou si les consultations correspondent à des actes qui n’auraient pas été réalisés auparavant par manque d’accessibilité aux soins, par peur du reste à charge ou par crainte des délais d’attente aux urgences. 

 

 

 

 

 

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