Munich, Allemagne — Chez des patients souffrant d’un syndrome coronarien aigu (SCA) non ST+ et à haut risque ischémique, une prise en charge plus rapide avec examen invasif par angiographie coronaire améliore le pronostic, en cas de score GRACE>140. C’est ce que révèle l’essai VERDICT (Very EaRly vs Deferred Invasive evaluation using Computerised Tomography), présenté lors du congrès de l’ ESC2018 [1].
Pour les autres patients à haut risque présentant une variation de la troponine ou une modification du segment ST ou de l’onde T, l’étude montre que l’examen et l’éventuel traitement appliqué par la suite ne modifient pas les résultats cliniques à long terme, lorsque la coronarographie est effectuée dans les trois jours après l’admission.
Mieux sélectionner les patients
Selon les recommandations de l’ESC [2] concernant la prise en charge des patients avec suspicion de SCA sans élévation du segment ST, le diagnostic et la stratification du risque s’appuient sur l’histoire clinique, les symptômes, les signes physiques, les résultats de l’ECG et les biomarqueurs. Pour évaluer le pronostic, il est préconisé d’utiliser le score GRACE.
Chez les patients à risque ischémique très élevé (angor rebelle, arythmies menaçant le pronostic vital, instabilité hémodynamique, présence d’une insuffisance cardiaque…), l’évaluation de l’état des artères coronaires par angiographie est à effectuer en urgence (délai < 2 heures).
En cas de risque élevé (hausse ou baisse de la troponine, modification dynamique de l’onde T et du segment ST et/ou score GRACE>140), l’examen est recommandé dans un délai de 24 heures.
Pour ces derniers, « il est difficile de respecter le délai. Les patients attendent souvent plus de deux jours. D’où la nécessité de mieux sélectionner pour favoriser une prise en charge plus précoce pour les patients les plus à risque », a souligné le Pr Thomas Engstrøm (Université de Copenhague, Danemark), principal auteur de VERDICT, lors d’une conférence de presse.
Patients suivis plus de 4 ans
Dans cet essai, l’objectif était de préciser le délai optimal d’une prise en charge comprenant une coronarographie et un éventuel traitement chez les patients à risque élevé. Pour cela, les chercheurs ont inclus 2 147 patients souffrant d’angine instable/NSTEMI, les critères d’inclusion étant soit une hausse de la troponine, soit un changement de l’onde T et du segment ST.
Les patients ont été randomisés entre une évaluation rapide (moins de 12 heures) ou retardée (de 48 à 72 heures). Après la prise en charge, ils ont été suivis pendant un an et demi minimum. Le critère principal d’évaluation est un critère composite associant la mortalité toutes causes, l’infarctus du myocarde non fatal, l’hospitalisation pour cardiopathie ischémique ou insuffisance cardiaque.
Les patients, en majorité des hommes (66%), était âgés de 64 ans en moyenne. Dans huit cas sur dix, ils présentaient une troponine élevée et, dans 60% des cas, l’ECG a affiché des changements au niveau de l’onde T et du segment ST. Près de la moitié des patients avaient un score GRACE>140.
D’un côté, la prise en charge avec angiographie a initiée très rapidement, dans un délai médian de 4,7 heures, tandis que les patients de l’autre groupe ont eu l’examen dans un délai de 62 heures après randomisation. Les patients ont ensuite été suivis pendant une durée médiane de 4,3 ans.
Pas plus de complications
Les résultats montrent une absence de différence significative entre les deux groupes sur le critère principal, qui a concerné 27,5% des patients bénéficiant de l’évaluation rapide, contre 29,5% dans le groupe avec l’évaluation retardée. Par ailleurs, aucune différence n’a été constatée en ce qui concerne le taux de complications.
Néanmoins, une analyse de sous-groupe révèle de meilleurs résultats cliniques chez les patients avec un score GRACE >140 lorsque l’angiographie est réalisée rapidement. « En traitant entre cinq et six patients ayant un score GRACE >140, on évite un décès, un infarctus du myocarde, une insuffisance cardiaque ou une récidive d’ischémie pour l’un d’entre eux », a précisé le chercheur.
Selon lui, « cette étude suggère que l’imagerie invasive des artères coronaires peut être envisagée jusqu’à 72 heures chez les patients NSTEMI à haut risque. Sauf en cas de score GRACE >140 ». D’autres travaux devront toutefois être menés pour caractériser au mieux les patients pouvant bénéficier d’un examen plus précoce.
| Le Pr Thomas Engstrøm a déclaré des liens d’intérêt avec Abbott, Bayer et Medtronic. |
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Citer cet article: Syndrome coronarien aigu: peut-on retarder un examen par coronarographie? - Medscape - 10 sept 2018.
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