Placebo : la FDA souhaite limiter son utilisation dans les essais sur les anticancéreux

Roxanne Nelson avec Aude Lecrubier

4 septembre 2018

Silver Spring, Etats-Unis – Les essais randomisés contre placebo sont depuis longtemps considérés comme le saint graal des études cliniques. Pourtant, la FDA propose désormais de nouvelles recommandations pour limiter l'utilisation du placebo dans les essais sur les anticancéreux pour des raisons « à la fois pratiques et éthiques ».

Pourquoi un placebo ?

Dans une section du document replaçant l'utilisation du placebo dans son contexte, l'agence américaine du médicament explique que les placebo sont très couramment utilisés dans les essais contrôlés randomisés en double aveugle parce qu'ils peuvent limiter les biais d'observation étant donné qu’investigateurs et patients ne savent pas quel traitement est administré.

L'utilisation du placebo peut, de même, limiter le nombre de sorties d'étude et permettre une évaluation non-biaisée des critères étudiés, notamment pour les mesures les plus subjectives, comme la qualité de vie.

Problèmes pratiques et éthiques associés au placebo et au maintien de l'aveugle

La FDA souligne toutefois que les toxicités associées au traitement actif peuvent en fait « lever l'aveugle » car les patients et les investigateurs peuvent deviner lequel du traitement actif ou du placebo est administré.

Concernant les problèmes éthiques associés à l'utilisation du placebo, l'Agence américaine en mentionne plusieurs. Par exemple, s'il existe un traitement classique efficace mais que les patients, pourtant éligibles au traitement, reçoivent, à la place, un placebo dans l'essai.

Aussi, quand la maladie progresse ou que des toxicités sévères surviennent, d'autres problèmes éthiques apparaissent si l'essai reste en aveugle, indique la FDA. Par exemple, un patient participant à un essai d'immunothérapie qui est dans le groupe contrôle peut recevoir un traitement inapproprié pour gérer l'effet secondaire parce que l'on pense qu'il s'agit d'une toxicité liée au traitement actif. Des traitements immunosupresseurs comme des fortes doses de corticoïdes ou du cyclophosphamide, un anti interleukine-6 ou de l'infliximab, peuvent être donnés à tort alors même que les symptômes ne sont pas associés à l'immunothérapie.

Enfin, le statut "en aveugle" peut aussi nuire aux patients dont la maladie progresse. Par exemple, un patient qui reçoit le placebo peut ne pas bénéficier rapidement – voire pas du tout – d'un traitement autorisé ou ne pas être orienté vers un autre essai clinique qui pourrait lui être bénéfique.

Recommandations pour l'utilisation du placebo

Dans sa nouvelle feuille de route, la FDA recommande que les protocoles d'essais contrôlés contre placebo ne soient utilisés que dans certaines circonstances, comme lorsque la surveillance est le standard de soins, dans les essais utilisant des traitements d'appoint ou des thérapies adjuvantes ou encore quand le critère étudié a un fort degré de subjectivité (qualité de vie...).

Et lorsqu’un placebo est envisagé, la FDA conseille que les sponsors de l'essai en expliquent les raisons. Ce rationnel est particulièrement important dans le contexte des procédures chirurgicales en mode sham ou quand une méthode invasive est requise pour « administrer » le placebo, indique-t-elle.

La FDA recommande aussi de lever l'aveugle :

  • en cas de progression ou de récidive de la maladie sauf dans le cas où aucun autre traitement n'est disponible.

  • lorsque le patient semble subir des effets secondaires associés au traitement actif,  et qu'il est envisagé de donner un ou plusieurs médicaments ou de réaliser une procédure invasive pour les gérer. Le patient ne doit pas être sorti de l'étude après la levée de l'aveugle.

Pour l'Agence, une description détaillée du protocole et de l'analyse statistique prévus devrait être fournie à la fois concernant "l'aveugle"(mentionnant notamment si la toxicité potentielle du traitement actif peut limiter l'efficacité de "l'aveugle") et la levée de l'aveugle (en précisant les situations où l'aveugle devrait être levé).

Enfin, si l'aveugle est poursuivi en dépit de la récidive, de la progression de la maladie ou si des effets secondaires suspects surviennent, le consentement éclairé du patient doit être recueilli et il doit être précisé les risques et les possibles désavantages de cette décision. Le protocole doit alors indiquer la justification associée à la possible prise de risque.

A voir aussi : La série en quatre parties sur l’effet placebo du Dr Patrick Lemoine

Placebo : Les origines;

Les effets du placebo sur le système immunitaire;

Le placebo: Comment ça marche?;

Placebo : L’éthique.

 

 

 

 

 

 

 

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