Nouveaux modes de rémunération des soins : vers un paiement forfaitaire par capitation ?

Jean-Bernard Gervais

Auteurs et déclarations

23 août 2018

France – Réforme du système de santé ou pas, le gouvernement réfléchit à de nouveaux modes de rémunération pour les professionnels de santé et envisage pour l’année prochaine d’expérimenter un mode de paiement innovant qui pourrait compléter le paiement à l’acte : le paiement forfaitaire à la patientèle, basé sur une approche populationnelle, aussi appelé capitation. De quoi s’agit-il ?

 

La capitation : définition

« La capitation correspond au cas où le médecin perçoit une somme forfaitaire par patient inscrit à son cabinet, indépendamment du volume de soins qu'il lui prodiguera. Si le mécanisme est trimestriel, le praticien est payé la même somme qu'il voie ou non le patient dans le trimestre et quel que soit le nombre de fois où il le voit. Le forfait peut éventuellement intégrer les soins et médicaments prescrits lors de ces consultations (à l'instar du Royaume-Uni). »

Source : Trésor-eco n° 42

Paiement forfaitaire populationnel

Paru cet été en catimini, le rapport "Charges et produits" (Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses de l’Assurance maladie), qui regroupe les propositions pour le futur plan de financement de la sécurité sociale en 2019, est pourtant loin d’être inintéressant. Surtout quand on lit le chapitre important que l'Assurance maladie consacre aux nouveaux modes de paiement des professionnels de santé, en particulier des médecins. Outre le salariat, le paiement à l'acte, le paiement forfaitaire, l'intéressement telle la rémunération sur objectif de santé publique (Rosp), la sécu évoque un autre type de rémunération des professionnels de santé :... la capitation.

Pas encore testé en France, le paiement à la capitation pose pour principe la rémunération d'une patientèle donnée selon ses caractéristiques démographiques et sanitaires. « Ce modèle, porté par certains médecins généralistes et des représentants d’autres catégories de professionnels de santé, revendique une approche populationnelle, notamment autour des pathologies chroniques et accorde une grande importance à des modes d’organisations reposant sur des coopérations interprofessionnelles nouvelles » notent les rapporteurs. Qui rappellent qu'il a existé en France des modes de rémunération collectifs pour les équipes de soins pluriprofessionnelles, comme le dispositif Asalee par exemple pour les binômes médecins-infirmiers, restés inaboutis.

A expérimenter

L'assurance maladie propose donc pour l'année 2019, d'expérimenter un « paiement forfaitaire populationnel » en se limitant aux structures pluriprofessionnelles dans un premier temps. « Ce forfait serait calculé selon une approche populationnelle tenant compte de la diversité et de la complexité du profil de la patientèle de la structure et non pas sur une approche par pathologie spécifique », explique l'assurance maladie. Ce nouveau mode de paiement forfaitaire pourra servir à développer des services différenciés aux patients selon la complexité de leurs pathologies et pourrait s'inscrire dans le cadre des expérimentations permises par l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale 2018. Mais l'assurance maladie ne cache pas la difficulté qu'il y a à instaurer ce nouveau mode de paiement : comment prendre en compte toutes les caractéristiques d'une patientèle donnée, sans léser financièrement le médecin qui en a la charge ? Ainsi, « un forfait qui ne tiendrait pas compte de la diversité de profils de patientèle entre les médecins (par exemple un forfait unique, dépendant seulement du nombre de patients et non de la diversité de leur état clinique) serait injuste pour les médecins ayant la patientèle la plus lourde (et par voie de conséquences pour leurs patient), rémunérés au même niveau que les autres et pourrait les inciter à la sélection des patients pour « optimiser » la lourdeur des prises en charge en regard du niveau de paiement » peut-on lire dans le rapport.

Modèles prédictifs

Et c’est là que ça se complique, car, pour y arriver, les nouveaux modes de paiement nécessitent le développement et le test de modèles d’ajustement au risque et de scores prédictifs complexes, explique la sécurité sociale. « La modélisation prédictive s’intéresse dans une population donnée à l’association entre des caractéristiques mesurables – les prédicteurs – et un évènement précis à prédire. Cette association est parfois exprimée sous la forme d’un indice pondéré, reflétant la probabilité individuelle de survenue de l’évènement à prédire », analyse l'assurance maladie. Et de présenter deux indices, l'un de morbidité et l'autre de dépenses totales de soins, qui permettent d'identifier des populations à risque et d'ajuster ainsi les modèles de paiement. Les auteurs du rapport présentent également un indice de risque d'hospitalisation après passage aux urgences, qui combine 23 variables, et pourrait permettre d'identifier des populations à risque, afin de proposer des services ou des prises en charge pour éviter l'hospitalisation. Pour l'année 2019, ces modes de paiement populationnel pourraient combiner à la fois paiement à l'acte et paiement forfaitaires.

Possibles effets pervers

Dans une étude publiée en 2008, le trésor public étudiait et comparait les différents modes de rémunération des médecins. Et constatait que la capitation était très usitée au Royaume-Uni et aux Pays-Bas. Aux États-Unis, tous les modes de rémunération sont présents « de façon significative ». L’Allemagne allie pour sa part paiement à l’acte et capitation. Pour le trésor public, le paiement sous forme de capitation incite les médecins à augmenter leur patientèle, ou à se concurrencer entre eux. En revanche, note le Trésor, la capitation peut avoir des effets pervers, puisqu’elle place le médecin dans une situation de dépendance vis-à-vis du patient, qui peut décider de consulter un autre de ses confrères, ce qui entraine un moindre paiement du médecin dont la patientèle est réduite : le médecin risque ainsi de céder au moindre désir de ses patients, ce qui peut entrainer une courbe inflationniste des dépenses. Autre risque : le sous-calibrage de l’enveloppe globale dédiée aux soins d’une patientèle peut entrainer de mauvais soins, et donc un état de santé dégradé. Pour éviter ce risque, le forfait est calculé en fonction des caractéristiques de la patientèle : si ces indices de pondération permettent d’éviter le pire, ils ne mettent pas à l’abri d’un sous-financement des soins. Quoi qu’il en soit, le gouvernement devrait se déterminer courant septembre, lors de la présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, sur l’introduction ou non du paiement à la capitation.

 

 

 

 

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