Dépression post-SCA : un potentiel effet favorable de l’escitalopram à long terme

Dr Jean-Pierre Usdin

7 août 2018

Corée – Un traitement anti-dépresseur pris précocement dans les suites d’un syndrome coronarien aigu peut-il améliorer la récidive d’événements coronariens ? Pour le savoir, le Dr Jae-Min Kim (service de psychiatrie, Chonnam National University Hospital (CNUH) Gwangju, Corée du Sud) a proposé un traitement de 24 semaines par escitalopram à des patients dépressifs ayant souffert d’un SCA. L’étude montre que l’incidence d’un événement coronaire aigu majeur est significativement plus faible que chez ceux ayant pris un placebo, mais ces résultats, fragiles, demandent tout de même à être confirmés. Elle a été publiée dans le JAMA[1].

300 patients ont été suivis pendant 8,1 ans

Comorbidité fréquente des syndromes coronariens aigus (SCA), la dépression est associée à un pronostic défavorable en termes de mortalité et événements non fatals. La question qui se pose est donc de savoir si la prise d’un traitement anti-dépresseur est susceptible d’influer sur la récidive d’un événement coronarien. Si des études ont évalué l’effet des anti-dépresseurs à court et moyen termes, peu ont évalué leur impact à long terme.

D’où l’étude clinique randomisée en double aveugle : Escitalopram for Depression in Acute Coronary Syndrome (EsDEPACS) mise en place par le Dr Jae-Min Kim en Corée du Sud.

L’étude a été menée au CNUH entre 2007 et 2013, s’est terminée en 2017 et a inclus 300 patients (moyenne âge : 60 ans, hommes 51%) ayant un syndrome dépressif mineur ou majeur (dépisté par tests BDI) confirmé par un psychiatre, au décours immédiat d’un SCA (au maximum 2 semaines auparavant). Les participants ont été répartis en double aveugle entre ceux traités par un inhibiteur sélectif de la recapture de sérotonine (ISRS), l’escitalopram (149 pts, posologie entre 5 et 20mg/j) et ceux recevant le placebo groupe P (151pts) pendant 24 semaines. Le traitement a ensuite été progressivement interrompu. Les patients ont été suivis pendant 8,1 ans pour la survenue d’un événement coronaire aigu majeur (ECAM). Le répertoire national coréen Korea Acute Myocardial Infarction Registry (KAMIR) a permis un suivi précis à long terme des complications cardio-vasculaires.

Le critère primaire était l’association suivante : décès toutes causes, infarctus du myocarde, revascularisation endo-coronaire. Pour les critères secondaires, quatre événements sont individualisés : décès toutes causes, décès d’origine cardiaque, infarctus myocardique, revascularisation (études statistiques selon le modèle Cox et Kaplan-Meier). Les auteurs ont également analysé la rémission du syndrome dépressif et le parallèle avec les événements cardiaques.

Moins d’événements coronaires aigus majeurs et d’infarctus du myocarde sous escitalopram

Pendant la période d’étude, environ 4 800 patients ont souffert d’un SCA, sur 446 patients dépressifs 300 ont accepté de suivre le protocole. Le dosage moyen d’escitalopram était de 7,6mg/j.

Pendant les 8,1 ans de suivi (5-11ans), il y a eu 40,9% d’événements coronaires aigus majeurs (critère primaire) dans le groupe escitalopram versus 53,6% dans le groupe placebo. La différence est significative avec un ratio (RR) de 0,69 (IC95% : 0,49-0,96 ; p=0,03) Cette différence statistique n’est pas modifiée quand on exclut les patients qui continuaient leur antidépresseur lors du contrôle à un an.

Les patients ayant une fraction d’éjection ventriculaire gauche <55% à l’entrée (34 groupe E et 33 groupe P) ont un taux plus important d’ECAM qu’ils soient dans le groupe E ou P : 56% et 73% respectivement.

 
Pendant les 8,1 ans de suivi, il y a eu 40,9 % d’événements coronaires aigus majeurs dans le groupe escitalopram versus 53,6 % dans le groupe placebo.
 

En ce qui concerne les critères secondaires, il y a eu beaucoup moins d’infarctus du myocarde à 8,1 ans dans le groupe escitalopram (8,7%) que dans le groupe placebo : 15,2% (RR 0,54 ; [IC95% : 0,27-0,96, p=0,04]).

En revanche, aucune différence statistique n’est apparue entre escitalopram et placebo sur la mortalité toutes causes (20,8% vs 24,5% ; p=0,43), les décès spécifiés cardiaques (10,7% vs 13,2% ; p= 0,48) ou encore les revascularisations endo coronaires (12,8% vs 19,9% ; p=0,07).

La rémission des symptômes dépressifs a été obtenue pour 52,3% des patients dans le groupe escitalopram et 34,9% dans le groupe placebo. Chez les patients en rémission de leur dépression, les décès toutes causes et les revascularisations ont été moins nombreuses. Cependant, le nombre de facteurs confondants ne permet pas l’analyse statistique.

 
Il y a eu beaucoup moins d’infarctus du myocarde à 8,1 ans dans le groupe escitalopram (8,7%) que dans le groupe placebo (15,2%).
 

Points forts et points faibles

Les auteurs rappellent que deux études SADHART (sertraline) et MIND-IT (mirtazapine, +/- citalopram) randomisées n’avaient pas montré d’effet favorable du traitement antidépresseur par rapport au placebo chez les patients ayant un SCA [3,4]. Dans l’essai SADHART, il n’y avait pas de différence à 6,7ans sur la mortalité toute cause (seule évaluée). Dans MIND-IT, il s’agissait de 8 semaines de traitement et 18 mois de suivi seulement, l’incidence événements cardiaques avait cependant été plus faible (ECAM : 13,4% sur 18 mois…).

Cette étude, EsDEPACS, est remarquable pour sa durée 8 ans, pour le recueil des données, la qualité du suivi (un seul centre recruteur, un registre) et une adhésion au traitement de 93,3% pour l’escitalopram et de 95 ,4% pour le placebo, respectivement). La diminution des ECAM est surtout due à la réduction du nombre d’infarctus du myocarde. Les auteurs remarquent que chez les patients ayant eu une rémission des symptômes dépressifs, il y a moins de décès toutes causes et revascularisation. « L’escitalopram pourrait améliorer les effets des anti-plaquettaires et de certains médiateurs communs à l’infarctus du myocarde et la dépression » suggère le Dr Kim.

Cependant, le nombre faible de patients pour chacun des composants du critère primaire, pris individuellement (8,3% de décès d’origine cardiaque) limite la puissance de l’étude et sa généralisation même si l’incidence du critère composite (47,3) était suffisante. Il s’agit par ailleurs d’une population exclusivement coréenne : les résultats ne sont pas forcément comparables à ceux obtenus dans d’autres populations. Par ailleurs, les rechutes de dépression et les prises d’antidépresseurs après 1 ans n’ont pas répertoriées, elles pourraient avoir une incidence néfaste sur l’état cardiovasculaire.

 
L’escitalopram pourrait améliorer les effets des anti-plaquettaires et de certains médiateurs communs à l’infarctus du myocarde et la dépression Dr J-M Kim
 

« Pendant les 8 années de suivi, de cette étude clinique randomisée, un traitement de 24 semaines, chez des patients dépressifs ayant souffert d’un SCA, montre que l’incidence d’un ECAM est significativement plus faible chez les patients ayant reçu de l’escitalopram » résume le Dr J-M Kim, premier auteur de l’étude.

De son côté, H. Krumholz rédacteur en chef du NEJM Journal Watch Cardiology a commenté : « C’est une étude avec un petit nombre de patients, dont les résultats peinent à convaincre en raison de l’effet de taille, toutefois ceux-ci interpellent et demandent une confirmation future».

 

 

Dr Stewart reçoit des fonds de recherche par Janssen et Roche, et est co-superviseur au sein de GlaxoSmithKine.

 

 

 

 

 

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