Arrêt cardio-respiratoire : légère amélioration de la survie avec l’adrénaline au prix de complications neurologiques

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

8 août 2018

Warwick, Royaume-Uni -- Publiée aujourd’hui dans le NEJM, l’étude PARAMEDIC2 confirme l’intérêt limité de l’adrénaline en pré-hospitalier dans l’arrêt cardiaque tout venant.

Menée sur 8 014 patients, PARAMEDIC2 a testé l’utilisation de l’adrénaline dans l’arrêt cardio-respiratoire (ACR). Elle confirme la supériorité de cette catécholamine sur le placebo, mais soulève aussi un grand nombre de questions [1].

A 30 jours, en effet, 3,2 % des patients du bras adrénaline survivent (soit 130 patients) contre 2,4 % des comparateurs (94 patients) (OR ajusté 1,47, [IC95 % : 1,09 à 1,97]). A cette différence – certes significative mais globalement très faible – s’ajoute une proportion importante de patients souffrant de complications neurologiques sévères en cas de traitement par adrénaline (31 % contre 17,8 %). La question de l’utilisation d’un traitement qui augmente la survie au prix d’un handicap lourd se pose donc logiquement.

Adrénaline administrée par un paramedic

L’étude PARAMEDIC2 a été mise en place entre 2014 et 2017 pour préciser l’intérêt de l’adrénaline en pré-hospitalier. Ce traitement est, en effet, utilisé depuis les années 1960 en se fondant sur l’effet vasomoteur de cette catécholamine qui, dans des études menées majoritairement chez l’animal en cours de RCP, améliore la pression de perfusion coronarienne et favorise la restauration d’une circulation spontanée. Mais ce traitement expose aussi à des risques de dysrythmies cardiaques et à une majoration des besoins en oxygène du myocarde.

L’étude randomisée contre placebo a été menée en Grande-Bretagne, chez des patients en ACR (après 3 chocs électriques externes en cas de rythme choquable) et pris en charge en pré-hospitalier par des soignants non-médecins. Les doses utilisées étaient de 4,9+/-2,5 mg. Elles étaient administrées 21 minutes après l’appel initial aux secours.

70 % de RCP déjà réalisée

Les patients étaient âgés en moyenne de 69 ans, il s’agissait d’hommes dans 65 % des cas, 20% d’entre eux présentaient un rythme choquable, dans 91,1 % des cas d’ACR était en lien avec une cause médicale. L’arrêt s’était produit en présence de témoin dans la moitié des cas, ou d’un « paramedic » pour 11,5 % des patients. Au total, plus de 70 % des personnes incluses avaient bénéficié d’une RCP réalisée par une personne présente sur les lieux.  

Dans un éditorial joint, les Drs Clifton Callaway et Michael Donnino (Boston, Etats-Unis) soulignent les faibles résultats en termes de survie dans les deux groupes à 30 jours : 3,2 et 2,4%. Ils précisent néanmoins, que 31 % des patients sont arrivés vivants à l’hôpital dans le bras adrénaline, contre 17,8 % des témoins [2].

Traiter 112 patients pour en sauver 1

Bref, pour sauver un patient, il est nécessaire d’en traiter 112. A titre de comparaison, il suffit de traiter 15 patients pour en sauver un avec la RCP [3], et 5 avec l’utilisation rapide d’un défibrillateur automatique externe [4].

En utilisant l’échelle de Rankin modifiée, les auteurs précisent que la proposition de patients vivants à 30 jours avec un pronostic neurologique favorable s’établi à 2,2 % avec l’adrénaline contre 1,9 % avec le placebo. En d’autres termes, sur tous les patients sauvés par l’adrénaline, 23 patients ont survécu dans un état nécessitant des soins très lourds contre 13 avec une bonne qualité de vie.

Impact du rythme cardiaque initial

Parmi les questions qui se posent à la lecture de cet article, le taux de décès des patients arrivés vivants à l’hôpital peut interpeller : de 31 % de survivants à l’admission à 3,2 % à 30 jours. Le traitement réanimatoire n’est pas précisé dans l’article. L’éventuelle recours aux organes de ces survivants dans un but de transplantation n’est pas non plus abordée.

L’impact du type de rythme cardiaque au moment de la prise en charge n’est pas non plus directement précisé. Il est en effet possible que certains patients soient plus à même de bénéficier que d’autres des vertus curatives de l’adrénaline, c’est ce qu’évoquent les éditorialistes [2].

Enfin, les auteurs proposent des hypothèses sur l’impact de l’adrénaline sur le pronostic cérébral : le flux sanguin cérébral macroscopique pourrait être majoré aux dépends du flux microscopique ou bien le cerveau pourrait être rendu plus sensible à l’ischémie et aux lésions de reperfusion.

 

 

 

 

 

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