Anticiper et gérer l’agressivité aux urgences

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

13 juillet 2018

Paris, France-- A l’occasion d’une session sur la communication aux urgences du congrès Urgences 2018, le Dr Gérard Deschietere (Bruxelles, Belgique) est revenu sur les façons de limiter les épisodes violents aux urgences. L'urgentiste belge donne quelques pistes pour prévenir les incidents, désamorcer l’agressivité et gérer les suites d’une agression.

Parmi les causes d’agressivité dans la prise en charge aux urgences, le Dr Deschietere a retenu  :

- des causes sous-jacentes (maladie psychiatrique, drogues, motivations sexuelles, pathologie somatique, problèmes sociaux, non respect de l’autorité...),

- des causes dites directes (temps d’attente long, anxiété du patient, incongruence entre les attentes du patient et les offres du soignant, stress, mauvaise relation interpersonnelle, absence de désamorçage de la violence du patient par les soignants…),

- et des facteurs de vulnérabilité du soignant (vécu, sensibilité…).

« Pour faciliter la gestion de l’agressivité, les cadres médicaux et paramédicaux doivent mettre en place des procédures de gestions aux différents temps de la prise en charge », explique l’urgentiste belge.

En amont : impliquer l’équipe dans la prévention

Une préparation relationnelle des soignants qui effectuent l’accueil des patients est nécessaire. Pour le Dr Deschietere « dès l’accueil, il est important que le patient et ses proches comprennent que leur venue aux urgences est importante pour l’hôpital ». Des explications claires doivent être fournies aux usagers et leurs proches sur ce qu’ils peuvent attendre des urgences, sur le temps d’attente, sur le type de prise en charge qui va être proposé sur les différentes étapes de la prise en charge…

Mais cette approche doit aussi s’accompagner d’une sécurisation des soignants afin de prendre en compte leur inconfort voire leur peur à prendre en charge des patients agressifs, même si cette situation est exceptionnelle.

 
Les cadres médicaux et paramédicaux doivent mettre en place des procédures de gestions aux différents temps de la prise en charge. Dr Gérard Deschietere
 

Outre la mise en place de mesures de sécurité, les soignants doivent être formés à la communication non violente et à la gestion des émotions. Des procédures claires doivent être mise en place au service d’urgence telles qu’une charte de sécurité rédigée avec des représentants de l’équipe, qui détaille le rôle de chacun des acteurs en fonction des espaces dans lesquels les incidents surviennent (salle d’attente, IAO, zone de soins…). Pour le Dr Deschietere, « désormais, un personnel de sécurité est nécessaire dans quasiment tous les services d’urgences. Les fonctions de ces personnes et le moyen d’y recourir doivent être connus de tous les soignants. Pour faire appel à la sécurité, des boutons alarme doivent être mis à la disposition du personnel dans la plupart des zones de soins et d’attente. Si le risque de violence est avéré, parfois le recours aux forces de l’ordre est nécessaire ».

La chambre d’isolement et des lits de contention sont aussi un élément essentiel du dispositif de sécurité.

Enfin, les soignants doivent être formés au recueil des agressions et des situations à risques. Cet outil permet à l’institution la fois de recenser mais aussi de faciliter la déclaration de plainte au nom de l’établissements qui peut être décidée conjointement ou non avec une initiative individuelle du soignant agressé.

Pendant la prise en charge : désamorcer l’agressivité

Dès l’accueil des urgences, les patients à profil potentiellement dangereux doivent être repérés : patients aux antécédents de violence, psychiatrique, ayant pris des toxiques, ayant subi une longue attente, patient violent verbalement…

 
Désormais, un personnel de sécurité est nécessaire dans quasiment tous les services d’urgences  Dr Gérard Deschietere
 

Et le Dr Deschietere de préciser : « on décrit classiquement 4 phases d’évolution vers l’agressivité : l’anxiété, le sentiment de frustration de tension, le sentiment d’agressivité ou de souffrance, enfin, le passage à l’acte avec un comportement violent agressif.

Trois niveaux d’agressivité dans la communication peuvent être détectés : verbal (contenu), paraverbal (rythme, timbre) et non verbal (respiration, gestes…). Identifier les premiers signes de l’agressivité permet d’éviter l’évolution vers l’agressivité ».

Lorsque l’agressivité survient, elle peut être contrôlable et une approche relationnelle et psychiatrique est recommandée après bilan médical excluant les causes organiques.

L’approche relationnelle du patient agressif passe par une demande du soignant à l’interlocuteur violent verbalement de se calmer. Au cours de l’entretien, faire parler le patient permet de réguler les émotions. S’excuser de l’attente ou d’une mauvaise prise en charge, sans néanmoins se dédire, permet aussi de calmer l’agressivité, car il est important de ne pas confronter la colère à la colère. L’information et le dialogue combattent l’anxiété.

 
Un incident violent doit aussi être l’occasion de réfléchir en équipes aux process qui fonctionnent et à ceux qui ne fonctionnent pas dans le service  Dr Gérard Deschietere
 

Si l’agressivité est incontrôlable, alors la sédation-contention est nécessaire pour procéder à une évaluation médicale dans un premier temps et psychiatrique le plus souvent secondairement.

Après l’épisode : adapter les procédures

Dans les suites immédiates, outre le recours aux fiches d’événements indésirables, un débriefing émotionnel est nécessaire. Il permet d’activer les procédures qui peuvent mener à une plainte et de repérer les individus les plus à risque d’absence ou d’évitement afin de leur proposer de l’aide. En effet, l’agressivité vécue par les soignants est cause de stress, d’insomnie, d’agoraphobie, de dépression, d’humeur affectée voire de congés maladie de longue durée. En outre, elle contribue à une majoration du turn-over des soignants.

Une formation à la dé-escalade dans la gestion de l’agressivité est souvent nécessaire dans le cadre d’une sensibilisation de l’équipe aux techniques de prise en charge des patients agressifs. Enfin, comme l’explique le Dr Deschietere, « les cadres médicaux et paramédicaux doivent savoir aussi se remettre en question et ne pas prendre comme acquis que c’est le patient qui est en tort et les soignants dans leurs droits. Un incident violent doit aussi être l’occasion de réfléchir en équipes aux process qui fonctionnent et à ceux qui ne fonctionnent pas dans le service ».

 
L’information et le dialogue combattent l’anxiété.
 

 

 

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