Gérer les complications urgentes de la chirurgie de l’obésité

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

10 juillet 2018

Paris, France--Alors que le nombre d’interventions pour prise en charge chirurgicale de l’obésité augmente chaque année, la durée d’hospitalisation diminue. Corolaire de cette situation, le nombre de passages aux urgences pour prise en charge de complications de la chirurgie bariatrique augmente. A l’occasion du congrès Urgences 2018, le Dr Nicolas Reibel (Nancy) a fait un tour d’horizon des diagnostics selon le type d’interventions et les délais depuis la réalisation du geste[1]

En France, le taux d’obésité varie selon les régions (avec une prévalence plus importante dans les Hauts de France, l’Est et le Centre aquitain) et le taux d’interventions bariatrique suit en grande partie cette répartition de l’obésité. Néanmoins, la prise en charge chirurgicale de l’obésité varie selon les régions, par exemple, en Rhône Alpes, ce sont les anneaux gastriques qui sont les plus populaires, alors que le bypass est plébiscité en Bretagne et que le sleeve se fait sa place en région parisienne et Occitanie.

Trois types d’interventions pour 60 000 actes par an

Entre 1997 et 2016, le nombre d’interventions a été multiplié par 20 passant de 2 000 à 59 283. Entre 2011 et 2016, 298 938 interventions ont été réalisées. Si cette intervention est majoritairement pratiquée chez les femmes initialement, la proportion d’hommes augmente de façon régulière.

Aujourd’hui, trois types de techniques sont actuellement disponibles sur le territoire français : les techniques restrictives (ballon intra-gastrique, gastroplastie verticale calibrée, anneau gastrique ajustable), les techniques de malabsorption (court circuit jéjuno-iléal), et les techniques mixtes (court circuit gastrique ou bypass, gastrectomie en manchon ou sleeve, duodénal Switch, SADJ).

 
Prendre en charge en urgence un patient dans les suites d’une chirurgie de l’obésité peut s’avérer complexe. Dr Nicolas Reibel
 

Entre 2011 et 2016, la part d’utilisation des anneaux gastriques a nettement diminué au profit des sleeve et des bypass.

Scanner et avis chirurgical

Entre 2011 et  2016, 0,04 % des patients opérés ont subi des complications de la chirurgie bariatrique : 0,02 % de ceux qui ont subi une sleeve, 0,1 % en cas de bypass, 0,04 % avec les anneaux et 0,4 % en cas de dérivation…

Selon le rapport 2016 de l’Association Française de Chirurgie (AFC)[2], le taux de réintervention reste important dans les suites de ce type de chirurgie puisqu’il passe de 2,1 % pendant le séjour à 8,5 % dans les 6 mois.

Comme l’explique le Dr  Reibel « prendre en charge en urgence un patient dans les suites d’une chirurgie de l’obésité peut s’avérer complexe du fait d’un examen clinique difficile et d’une imagerie souvent peut contributive (en post opératoire immédiat). En raison de la diminution de la durée de séjour des patients (4 jours en moyenne actuellement contre 6 en 2011), le nombre de patients pris en charge aux urgences a augmenté. Devant tout tableau aigu post-opératoire un scanner injecté et un avis chirurgical sont indispensables ».

 
Devant tout tableau aigu post-opératoire un scanner injecté et un avis chirurgical sont indispensables. Dr Nicolas Reibel
 

En post-opératoire précoce ou tardif

En post opératoire très précoce – habituellement dans les 24 premières heures, des rectorragies, hématémèses voir des hématomes intra-péritonéaux peuvent survenir. De façon un peu décalée par rapport à l’intervention, il est possible de diagnostiquer des fistules après des courts circuits gastriques en Y, des bypass ou des sleeves. Dans ce cas, le patient se présente avec un tableau abdominal fruste mais douloureux, une tachycardie, une polypnée, des sueurs, et une CRP élevée. L’avis chirurgical est indispensable après la réalisation d’un Transit Oeso-gastro-duodénal (TOGD) et d’un scanner. Les syndromes occlusifs plus ou moins complets surviennent à distance de la chirurgie et ils peuvent être liés à une mal façon (hernie interne), à une coudure ou à une invagination intestinale.

Aussi, après toute chirurgie bariatrique, des complications aigues peuvent survenir: embolie pulmonaire, vomissements avec déshydratation, troubles électrolytiques voire insuffisance rénale. A plus long terme, les carences vitaminiques peuvent être rencontrées : vitamine B12 (anémie, syndrome dépressif, sclérose latérale de la moelle), vitamine B1 (Gayet Wernicke).

Des complications spécifiques

Selon le type de chirurgie, les complications post-opératoires peuvent varier :

  • Avec les anneaux gastriques le risque péri-opératoire est faible (moins de 1 %) : perforation gastrique postérieure, hémorragie dysphagie totale, glissement des anneaux, nécrose gastrique, déconnection tubulaire, érosion, occlusion intestinale, pseudo achalasie secondaire.

  • Après un sleeve : fistule gastrique avec un tableau septique grave, sténose gastrique, occlusion sur bride, reflux gastro-oesophagien, dilatation du tube gastrique.

  • Après un by-pass : fistules anastomotiques, hémorragies, abcès intra-péritonéaux, occlusions post opératoires, occlusions par hernie interne, ulcère anastomotique, hypoglycémies hyper insuliniques, dumping syndrome, carence vitaminiques.

La maladie de Wayet Wernicke post chirurgie bariatrique

En 2007 aux Etats-Unis, sur un total de 205 000 interventions (bypass ou chirurgie restrictive), 104 cas de maladie de Gayet Wernicke ont été reportés dans les 6 mois suivant le geste. Cette pathologie est liée à une carence en vitamine B1 qui peut être mal absorbée c’est pour cette raison qu’une supplémentation est nécessaire. Les patients se présentent avant tout avec des vomissements prolongés (21 jours de médiane), associés à deux des trois signes caractéristiques (confusion, troubles oculomoteurs, troubles de l’équilibre). Les signes sont majorés lorsque le traitement utilisé était simplement fondé sur l’utilisation de sérum glucosé.

Le traitement passe par une supplémentation vitaminique parentérale : 500 mg d’hydrochloride de thiamine dans 100 ml de sérum physiologique à répéter trois fois par jour pendant 3 jours puis 250 mg par jour. Il est nécessaire d’adjoindre des cofacteurs tels que le magnésium sans dépasser 3 g par jour.

 

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