ECG et dépistage de la maladie coronarienne : les nouvelles recommandations de l’USPSTF

Dr Jean-Pierre Usdin

Auteurs et déclarations

2 juillet 2018

Etats-Unis --- L’ECG permet-il une meilleure calibration du risque vasculaire ? A-t-il une valeur ajoutée en 2018, quand il est associé aux scores cliniques ? L’US Preventive Services Task Force (USPSTF), l’autorité US en matière de bonnes pratiques médicales, réactualise les recommandations de 2012 sur l’efficacité de l’ECG dans la classification du risque de la maladie coronarienne chez les adultes asymptomatiques [1]. Elle conclut, à nouveau, avec « une certitude moyenne » que le rapport bénéfice-risque de l’ECG dans le dépistage des adultes asymptomatiques ayant un faible risque de développer une affection coronaire n’est pas positif.

Le risque vasculaire est calculé aux moyens d’outils cliniques : le Score de Framingham classe chez les sujets asymptomatiques, le risque d’avoir un accident cardiovasculaire dans les 10 ans, en faible <10%, intermédiaire 10-20%, haut risque >20% [2]. En 2013, l’American Heart Association a ajouté dans les items la maladie diabétique et l’origine ethnique : score haut risque > 7,5%, à 10 ans [3]. C’est d’ailleurs cette dernière équation (Polled Cohort Equation) que recommande l’USPSTF.

Ces seuils sont importants car ils permettent d’imposer d’autant plus sévèrement un certain nombre de mesures comme les règles hygiéno-diététiques, le contrôle strict de la tension, de l’hypercholestérolémie, de la glycémie de l’obésité. L’arrêt du tabac étant indispensable de toute façon et ce quel que soit le risque calculé !

Pas de bénéfice supplémentaire de l’ECG chez les patients à faible risque vasculaire 

Dans le cadre d’une nouvelle classification du risque vasculaire, les experts de l’USPSTF ont étudié la valeur discriminative de l’ECG d’effort à partir de 5 essais. Résultat : « l’USPSTF conclut avec « une certitude moyenne » qu’il n’y a pas de bénéfice net apporté par l’ECG dans le dépistage des adultes asymptomatiques ayant un faible risque de développer une affection coronaire. »  

De surcroît, l’ECG d’effort fait courir un risque non négligeable de survenue d’accidents chez des patients ne se plaignant de rien (chute, risque musculaire au cours de l’examen) avec le risque de déclencher l’escalade de procédures invasives (coro-scanner, coronarographie revascularisation douteuse, traitement par antiagrégant…irradiation, survenue d’allergie, insuffisance rénale).

Pour l’ECG de routine, les experts se référant à 9 études aboutissent aux mêmes conclusions. L’ECG n’incrémente pas la gestion (dépistage, traitement) du risque cardiovasculaire, chez les adultes ayant un score faible. Et le mieux est décidément l’ennemi du bien puisqu’une fois de plus l’ECG de repos, si anodin, n’est pas exempt de risque : anomalies incitant à la poursuite des tests, diagnostics générateurs d’angoisse, de traitements abusifs.

Pour les patient à risque intermédiaire ou élevé il n’y a pas à ce jour, confirment les experts, d’évidence permettant de savoir si l’ECG apporte un élément supplémentaire aux scores cliniques dans la prévention primaire de la maladie vasculaire. Libre cours est donné au clinicien en sachant que : « l’USPSTF trouve à l’évidence que le dépistage (de la maladie athéromateuse) au moyen d’un ECG de repos ou à l’effort chez les adultes asymptomatiques génère des effets secondaires qui sont au mieux mineurs, mais peuvent être significatifs, au rang desquels les examens et traitements invasifs inutiles, les danger d’une thérapeutique aléatoire, et le risque d’un diagnostic erroné [1]. »

 
Il n’y a pas de bénéfice net apporté par l’ECG dans le dépistage des adultes asymptomatiques ayant un faible risque de développer une affection coronaire USPSTF
 

« Certitude moyenne »

Dans un éditorial accompagnant l’article, Robert J. Myerburg (Service de cardiologie, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, Florida) rappelle que les rôles essentiels de l’ECG sont le diagnostic des troubles du rythme, des accidents cardiaques ischémiques, le suivi de ceux-ci [4]. Il souligne que le message de l’USPSTF concerne les patients n’ayant pas de symptôme ni d’affection coronaire déclarée. 

Il concède, toutefois, tout comme la Task Force que « les études estiment le risque au sein d’une population, la taille des effectifs permet d’établir un risque statistique, ce qui n’est forcément transposable au niveau du risque individuel ».

Il ajoute que ces conclusions concernent la maladie vasculaire, et ne doivent pas être généralisées à d’autres affections cardiaques, rythmiques, musculaires familiales par exemple ou encore chez les athlètes.

Une question néanmoins : refuserons-nous d’effectuer un ECG chez un patient à faible risque asymptomatique adressé par un correspondant ou venant de son propre chef pour un avis cardiologique ? Nous pourrons toujours nous rappeler qu’il s’agit d’une « certitude moyenne » [1].

 

Les auteurs n’ont rapporté aucun conflit d’intérêt.

 

 

 

 

 

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