POINT DE VUE

Plaies et amputations du pied diabétique : quelle est l’actualité ?

Dr Florine Féron, Dr Jean-Philippe Kevorkian, Pr Ronan Rousse

Auteurs et déclarations

9 juillet 2018

Enregistré le 24 juin 2018, à Orlando, Floride, É.-U.

En direct du congrès de l’American Diabetes Association (ADA) 2018, Jean-Philippe Kevorkian résume l’état des lieux des plaies et amputations du pied diabétique, un problème de santé publique toujours d’actualité en France, et Florine Féron présente une méthode facilitant l’acquisition de l’information microbiologique grâce à une biopsie osseuse réalisée au lit du malade.

TRANSCRIPTION

Ronan Roussel — Bonjour, bienvenue sur le plateau de Medscape à l’ADA 2018, à Orlando. Aujourd’hui, notre émission est consacrée au pied diabétique. Ce n’est pas la complication qui est le plus souvent rapportée dans les abstracts et dans les présentations orales des congrès en général, mais il y eu des données intéressantes à cette édition de l’ADA. Avec moi, Florine Ferron, diabétologue à l’hôpital Lariboisière, dans le service de diabétologie du professeur Gautier, et Jean-Philippe Kevorkian, cardiologue dans ce même service, pour nous évoquer en particulier une étude qu’ils ont présentée à une session orale sur le pied diabétique.

Épidémiologie du pied diabétique en France

Ronan Roussel — Pour commencer, Jean-Philippe, vous pouvez remettre le paysage du pied diabétique et avec, peut-être, un focus en particulier sur la France. Est-ce que cela reste un problème vraiment pertinent pour nous?

Jean-Philippe Kevorkian — Oui, le pied diabétique est un problème grave, sérieux, qui vient altérer, grever la vie des diabétiques. C’est un problème de santé publique majeur, c’est une expression qu’on utilise souvent, mais c’est une réalité et cela coûte très cher à la société. Les chiffres français relativement récents, de 2013, mettent en évidence qu’il y a à peu près 50 000 plaies de pied liées au diabète qui sont hospitalisées chaque année en France.

Ronan Roussel — Est-ce stable?

Jean-Philippe Kevorkian — C’est stable depuis des années et c’est la réalité dans le monde entier et aux États-Unis, qui restent très souvent notre référence. Les complications du diabète — et notamment cardiovasculaires — ont considérablement diminué au cours des 30 dernières années pour les raisons qu’on connaît d’amélioration de la prise en charge thérapeutique de la prévention surtout, mais le taux des plaies et des amputations, parce que c’est la conséquence majeure de ces lésions, n’a quasiment pas varié depuis 30 ans.

Ronan Roussel — Quelle est la proportion plaies/amputations? Parce que les plaies, on peut imaginer que certaines sont prises en charge à la maison ; les amputations, cela doit être moins fréquent. Quelle est la proportion des plaies qui se finissent mal, malheureusement?

Jean-Philippe Kevorkian — Qui malheureusement se finissent mal, en amputation donc, qu’elles soient limitées ou plus larges, c’est environ 30% des plaies de pieds diabétiques hospitalisées. Les plaies de pieds hospitalisées, dans probablement 30 % des cas, c’est considérable.

Ronan Roussel — C’est énorme, oui.

Jean-Philippe Kevorkian — Ce sont des amputations qui intéressent tous les niveaux, depuis l’orteil jusqu’à l’avant-pied, jusqu’à la cuisse. Rarement, mais c’est la conséquence majeure. Donc cela invalide considérablement la vie de ces diabétiques.

Ronan Roussel — Cela a-t-il des conséquences surtout sur la qualité de vie ou sur la survie même, la mortalité de la personne?

Jean-Philippe Kevorkian — La plaie de pied diabétique a deux conséquences majeures :

  • Fonctionnelle : cela altère le déplacement, la vie de tous les jours, cela va justifier de multiplier les consultations, ce qui est loin d’être simple dans la vie ;

  • Et c’est un indicateur majeur de surmortalité, notamment cardiovasculaire. Parce qu’on sait que la mortalité des diabétiques en général est très liée au cardiovasculaire. Chez les diabétiques avec plaie de pied, la surmortalité cardiovasculaire est absolument considérable.

Ronan Roussel — Vous avez utilisé le mot indicateur – cela relève-t-il du marqueur ou est-ce parce qu’il se passe quelque chose au niveau du pied et que l’inflammation systémique qui peut l’accompagner ou pas, va faire que c’est une situation finalement à risque, où le patient risque plus de faire, par exemple, un infarctus ou une poussée d’insuffisance cardiaque, etc. à ce moment-là qu’à un autre moment? Autrement dit, est-ce qu’on peut agir dessus ?

Jean-Philippe Kevorkian — En réalité, les deux. La plaie de pied est un indicateur de la gravité de l’état sous-jacent du patient diabétique. Les sujets sont des hommes dans la très grande majorité des cas, âgés entre 65-70 ans, et ils ont surtout une durée d’évolution du diabète non négligeable, souvent plus de 15 ans, et ils ont déjà quasiment tous des complications de microangiopathie — neuropathie, néphropathie, rétinopathie. Macroangiopathie aussi et insuffisance cardiaque. En réalité, tout cela conduit à la plaie de pied et va se dégrader à l’occasion de la surinfection éventuelle de la plaie. Donc ce sont les deux aspects. La plaie de pied traduit une altération profonde du patient diabétique et tout cela peut se décompenser à l’occasion de la plaie de pied, notamment à l’occasion de la surinfection.

Ronan Roussel — Cette surinfection, elle va concerner la plaie, les téguments, éventuellement les tissus plus profonds, l’os aussi. Quelle est la proportion des plaies qui s’accompagnent d’une ostéite?

Jean-Philippe Kevorkian — Grosso modo, à peu près la moitié des plaies infectées sont déjà compliquées d’une infection profonde, donc osseuse. La moitié ! Ce qui est considérable. Une infection profonde grave — une infection de l’os est une infection grave — et il va falloir aller chercher, dans les profondeurs, le germe responsable de l’infection.

Biopsie osseuse au lit du malade

Ronan Roussel — Florine, cela nous amène à la transition de votre étude [1]en particulier, parce que l’acquisition de l’information microbiologique est un principe sur lequel tout le monde s’accorde, ce qui correspond aux recommandations, mais la mise en pratique pose parfois des problèmes, notamment l’accès aux blocs chirurgicaux pour des biopsies au bloc, ou avec les radiologues interventionnels. Vous avez proposé — et c’était l’objet de votre communication — une alternative au lit du malade. Est-ce que vous pourriez nous dire comment cela se passe?

Florine Féron — En fait, tout a commencé pour nous en 2015 et on a effectivement soulevé toutes ces problématiques d’accessibilité, comme la biopsie osseuse et l’examen de référence, et on a voulu trouver cette alternative. On s’est mis en relation avec l’équipe de radiologie interventionnelle de notre hôpital à Lariboisière et ils nous ont expliqué leur protocole à eux et on s’est inspiré de ce protocole. Alors comment ça se passe? En pratique, le patient, le jour J, après avoir signé un consentement écrit (il n’a pas besoin d’être à jeun), va avoir une courte prémédication une heure avant…

Ronan Roussel — Prémédication pour la douleur?

Florine Féron — Une prémédication qui va être un antidouleur, un anxiolytique, simplement. Et une heure après, on va pouvoir débuter le geste. En général cela prend une heure en comptant vraiment tout le temps de préparation. Et pendant cette heure, on va faire une désinfection complète, identique à celle au bloc opératoire, et puis on va faire une anesthésie locale. Le patient, à ce moment-là, aura une analgésie par gaz et on pourra débuter le geste. Pour le geste, on a utilisé le même trocart que l’équipe de radiologie. C’est un trocart qui va être en trois parties : une première partie on va insérer le matériel jusqu’à l’os — on ne passe jamais par la plaie, on passe en zone saine — on va atteindre l’os et puis on va faire nos prélèvements et on pourra, ensuite, tout envoyer dans les trois heures en milieu sec, en bactériologie et en anatomopathologie − on a développé cela secondairement. Désormais, on envoie les deux prélèvements en ana/path et en bactériologie.

Ronan Roussel — Il y a un repérage initial, ou c’est cliniquement que vous décidez du trajet de la biopsie?

Florine Féron — Alors en fait il y a les deux. Il y a l’aspect clinique, effectivement, avec les repères anatomiques à la palpation, avec les repères radiologiques, déjà on peut avoir une idée. Et dans certains cas particuliers — initialement, c’était pour tous les cas, maintenant avec notre expertise on limite à certains cas, surtout pour les métatarses — on va faire un repérage radiologique, on va coller une petite pastille métallique, puis le patient va être envoyé en radiologie et avec cette radiologie et le repérage qui seront désormais visuels, on va pouvoir en zoomant à 100 %, avoir des repères de taille et de précision pour savoir où on va insérer notre trocart.

Ronan Roussel — Quelle est la taille de votre cohorte et quelle est la proportion de patients pour qui vous avez eu une biopsie blanche microbiologiquement (enfin pas d’infection, pas d’ostéite avérée) et puis l’inverse ?

Florine Féron — Pour l’étude présentée hier après-midi [1], on avait 33 patients chez qui on avait pratiqué une biopsie osseuse. Aujourd’hui, on arrive à 80 patients, parce que depuis on a augmenté un peu. Donc la proportion était globalement de 50/50 – 50 % de biopsies osseuses avec une culture positive, 50 % de biopsies osseuses avec une culture négative.

Ronan Roussel — Est-ce une proportion qui est similaire à ce qui est retrouvé dans la littérature avec des approches soit plus chirurgicales, soit de radiologie interventionnelle, pour les prélèvements?

Florine Féron — Alors, non. En réalité, les chiffres trouvés dans la littérature sont plutôt de 30 %…

Ronan Roussel — 30 % de négatifs?

Florine Féron — 30 % de biopsies osseuses négatives. Donc on était au-dessus de ce chiffre, mais là, depuis septembre 2017, on a augmenté notre échantillon et on a baissé notre chiffre, on est désormais à 38 % de biopsie osseuse négative, donc on se rapproche des 30 %, certainement avec l’expertise et l’affinement des indications.

Ronan Roussel — Pour avérer que la biopsie est négative parce qu’il n’y a pas de germes, et non pas parce qu’on a tapé à côté de la zone infectée – c’est évidemment l’avenir de la plaie sans traitement antibiotique qui le dira…. Il y a dans les biopsies dites négatives (parce qu’on n’a pas de germes après le geste) : quelle est la proportion qui ne guérira pas finalement et qui, secondairement, va justifier une antibiothérapie quelques mois plus tard? Est-elle minime… ?

Florine Féron — Dans notre échantillon, elle est minime. Et ce qui est très intéressant, c’est qu’au final la proportion qui ne guérit pas et la proportion qui a guéri, dans le groupe biopsie osseuse positive et biopsie osseuse négative, cette proportion est la même.

Ronan Roussel — D’accord. C’est assez curieux…

Florine Féron — Donc c’est ce qu’on a voulu vraiment souligner hier après-midi, c’était justement pour insister sur la validité de notre geste au lit — dans la mesure où il y a autant de succès de cicatrisation (la durée d’étude était au final de 14 mois), où ce chiffre est identique dans les deux groupes, cela augmente la valeur de cette validité. Finalement, le devenir des 30 % de biopsies osseuses négatives qui n’ont pas cicatrisé était : deux patients — donc cela faisait six patients — qui ont eu une nouvelle biopsie osseuse et un qui avait une biopsie osseuse positive qui a cicatrisé…

Ronan Roussel — Il l’a eu à long terme, ou… ?

Florine Féron — Il l’avait eu un an après. Et il y a eu deux patients qui ont eu un traitement chirurgical qui ont cicatrisé secondairement, un patient qui est décédé, et un patient qui avait en fait récidivé, qui a cicatrisé secondairement.

Ronan Roussel — D’accord. Vous avez évoqué un prélèvement destiné à l’anapath. Il y avait aussi une communication dans la même session qui rapportait, justement, la valeur ajoutée ou l’absence de valeur ajoutée de cette anapath – quel est votre point de vue sur ce point-là? Cela sert-il à quelque chose en plus de la microbio?

Florine Féron — Aujourd’hui, avec nos résultats : on a 59 patients qui ont bénéficié de cet examen anatomopathologique et on a le sentiment qu’il n’y a pas de valeur ajoutée, dans le sens où chez les patients qui ont une microbiologie positive il va y avoir autant qui auront une histologie positive et autant qui auront une histologie négative.

Ronan Roussel — Et dans le groupe qui a une microbio négative, est-ce qu’on rattrape des patients avec des germes vus à l’anapath ?

Florine Féron — Aucun. À ce jour, on n’a aucun patient…

Ronan Roussel — Aucun, donc effectivement cela ne modifie pas le classement des gens, finalement.

Florine Féron — On a le sentiment que non — c’est ce que disait également notre collègue dans sa communication orale.

Ronan Roussel — Et une dernière question : quelle est l’interaction avec les collègues radiologistes et chirurgiens? Est-ce qu’ils voient cela comme de la concurrence déloyale?

Florine Féron — Non, pas du tout. Elle est très positive. D’ailleurs, comme je vous le disais au tout début, finalement ce sont eux qui ont collaboré, et très positive parce qu’au final, on voit bien que l’investissement était quand même un peu plus faible et qu’aujourd’hui on a cette accessibilité, et on voit qu’on fait de plus en plus. Donc très positive, et puis les chirurgiens, ce n’était pas quelque chose de très systématique quand même, il faut l’avouer, donc finalement tout le monde est content.

Ronan Roussel — D’accord. Très bien, parfait. Merci beaucoup, Florine, merci Jean-Philippe. Merci à vous de votre attention.

 

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