Reco HAS : reconnaitre les différentes formes de maladies vectorielles à tiques

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

22 juin 2018

Paris, France — Les dernières recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) décrivent en détail les différentes formes de Borréliose de Lyme et les autres maladies vectorielles à tiques[1]. Tour d’horizon.

Erythème migrant : la forme la plus classique

Le texte de la HAS rappelle que l’expression la plus classique de la maladie de Lyme est l’érythème migrant, une macule érythémateuse, de forme ronde à ovalaire, de plusieurs centimètres de diamètre à croissance centrifuge (atteignant le plus souvent un diamètre supérieur à 5 cm) avec un éclaircissement central, généralement sans prurit. Celle-ci apparait entre 3 et 30 jours après la piqûre.

Les formes disséminées

Les formes plus complexes de la maladie sont beaucoup plus rares et plus difficiles à diagnostiquer car peu spécifiques. Il s’agit de formes disséminées qui peuvent survenir de façon précoce, avant 6 mois ou tardive, après 6 mois, voire plusieurs années après. Les formes disséminées peuvent apparaitre isolément ou être associées.

Dans les formes précoces comme dans les formes tardives, on peut retrouver des manifestations articulaires, cardiaques et ophtalmologiques.

Les atteintes articulaires

La borréliose de Lyme peut donner lieu à des atteintes articulaires précoces et tardives avec un délai de 4 jours à plusieurs années après l’érythème migrant. C’est une des atteintes les plus fréquentes (jusqu’à 20 % selon les études).  L’atteinte articulaire précoce se manifeste sous forme de monoarthrite (parfois d’oligoarthrite) clinique des grosses articulations, survenant de façon plus fréquente au niveau des genoux. L’articulation la plus proche du site de la piqûre est touchée préférentiellement.

 

Les atteintes cardiaques

La forme cardiaque principale de borréliose de Lyme est le bloc auriculo-ventriculaire, survenant de 4 jours à 7 mois après la piqûre de tique.

Les signes cliniques rapportés par les patients sont des douleurs thoraciques, des palpitations, une dyspnée, voire des syncopes.

L’ECG peut retrouver de troubles de la conduction de type bloc auriculo-ventriculaire ou des troubles du rythme.

Il a été rapporté des péricardites, des myocardites et des pancardites.

Les atteintes ophtalmologiques

L’atteinte ophtalmologique semble rare (1 % des formes disséminées).

Les signes cliniques peuvent être une baisse d’acuité visuelle, une diplopie, des douleurs oculaires et des troubles de l’accommodation.

Les principales manifestations ophtalmologiques de la borréliose de Lyme disséminée tardive sont l’uvéite et la neuropathie optique (rétrobulbaire ou inflammatoire antérieure aiguë), de diagnostic souvent difficile et retardé.

 

Outre ces manifestations articulaires, cardiaques et ophtalmologiques, d’autres manifestations cliniques sont spécifiques des formes disséminées précoces :

- l’érythème migrant multiple : localisations multiples, parfois très à distance du site de la piqûre de tique, dans les jours ou semaines après la piqûre ;

- le lymphocytome : lésion unique le plus souvent nodulaire ou en plaque, indolore, de couleur rouge ou violacée. Elle est plus fréquente chez les enfants et les localisations préférentielles sont le lobe de l’oreille, l’aréole mammaire, le scrotum, et plus rarement le tronc, le visage ou les membres ;

- les atteintes neurologiques précoces (parfois nommées neuroborrélioses de Lyme), peuvent être centrales et périphériques. Elles sont de l’ordre de 5 % après un érythème migrant.

La forme clinique la plus fréquente est une atteinte radiculaire douloureuse associée à des anomalies du liquide cérébro-spinal (LCS) (réaction méningée) dans le cadre d’une méningoradiculite, associée à des paresthésies et/ou à une hypoesthésie et/ou à une diminution ou abolition des réflexes ostéo-tendineux dans la région concernée.

La paralysie faciale périphérique uni ou bilatérale est la deuxième manifestation neurologique en fréquence de la borréliose de Lyme.

Les atteintes méningitiques sont souvent muettes (révélées uniquement par la ponction lombaire), mais celles-ci peuvent aussi se manifester par des méningites aiguës typiques ou par des céphalées isolées témoignant d'une hypertension intracrânienne, surtout chez l'enfant.

 

Erythème migrant multiple

 

En parallèle, de ces atteintes spécifiques aux formes disséminées précoce, il existe des manifestations cliniques spécifiques des formes disséminées tardives :

- l’acrodermatite chronique atrophiante  : érythème violacé plus ou moins œdémateux, prédominant sur la face dorsale d'une extrémité et en regard des surfaces articulaires.

L’évolution se fait vers une atrophie cutanée majeure avec peau fine et luisante en « papier à cigarette » et réseau veineux trop bien visible, avec dans 50 % des cas une douleur d'allure neuropathique du même côté (allodynie).

- les manifestations neurologiques ou neuropsychiatriques (encéphalomyélite chronique progressive, encéphalites avec troubles cognitifs, psychiatriques, hydrocéphalies chroniques, polyneuropathie sensitive asymétrique).

Symptomatologie/syndrome persistant(e) polymorphe après une possible piqûre de tique (SPPT)

En parallèle, les nouvelles recommandations de la HAS reconnaissent pour la première fois l’existence possible d’une « forme chronique de Lyme à test négatif » (voir fiche HAS).

« Certaines personnes ayant été potentiellement exposées aux tiques présentent des signes cliniques polymorphes (douleurs musculaires, maux de tête, fatigue, troubles cognitifs), persistants, généralement diffus, non expliqués, pouvant être invalidants. En l’état actuel des connaissances, nous ne savons pas si ces signes sont dus à l’existence d’une borréliose de Lyme persistante (après traitement ou non) ou à d’autres pathogènes qui seraient transmis pas les tiques. Il peut aussi s’agir d’autres maladies ou syndromes », indique la HAS.

La notion de SPPT regroupe les personnes présentant :

-une piqure de tique possible, avec ou sans antécédent d’érythème migrant,

-une triade de symptômes se manifestant plusieurs fois par semaine, depuis plus de 6 mois :

-un syndrome polyalgique (douleurs musculo-squelettiques et/ou d’allure neuropathique et/ou céphalée),

-associé à une fatigue persistante avec réduction des capacités physiques,

-des plaintes cognitives (troubles de la concentration et/ou de l’attention, troubles mnésiques, lenteur d’idéation).

Cette triade peut être associée à des signes fonctionnels polyorganiques (Cf. Cas rapportés dans la littérature : voir argumentaire scientifique).

La présence de fièvre et un syndrome inflammatoire biologique élevé sont peu évocateurs d’un SPPT et doivent faire rechercher les autres maladies infectieuses, dont les autres MVT, et les autres diagnostics différentiels.

Au final, l’ensemble de ces manifestations de Lyme doivent faire l’objet de diagnostics et de traitements spécifiques (voir article : Nouvelles recommandations Lyme de la HAS : quoi de neuf ?).

 

Les autres maladies transmises par les tiques

Dans ses recommandations, la HAS décrit également plusieurs autres maladies pouvant être transmises par les tiques en France.

Les maladies bactériennes :

-les rickettsioses à tiques, qui se manifestent par une tâche noire sur la peau et s’accompagnent de fièvres, maux de tête, douleurs musculaires (doxycycline 7 jours) ;

-la tularémie qui se manifeste par un état grippal suivi notamment par une ulcération au niveau de la piqûre (ciprofloxacine ou docycycline 14 jours) ;

-l’anaplasmose granulocytaire qui provoque des douleurs articulaires et des fièvres (doxycycline 10 jours).

Une maladie parasitaire :

-la babésiose, qui se manifeste par des fièvres, maux de tête et douleurs musculaires mais qui peut prendre des formes sévères avec le temps (azithromycine et atovaquone pendant 7 à 10 jours).

Une maladie virale :

-la méningo-encéphalite à tiques, qui se manifeste par un état grippal suivi parfois de signes méningés (maux de tête intenses, raideur de la nuque, vomissement) et encéphalitiques (confusion, somnolence, troubles de l’équilibre, du langage, tremblements…). Un vaccin préventif existe pour les personnes exposées aux zones à risque en l’absence de traitement curatif antiviral à ce jour.

 

 

 

 

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