HTA : les nouvelles recommandations européennes incitent à frapper plus fort d'emblée

Aude Lecrubier,

Auteurs et déclarations

14 juin 2018

Barcelone, Espagne— Les nouvelles recommandations européennes pour le diagnostic et la prise en charge de l'hypertension artérielle ont été présentées en séance plénière au congrès de l'hypertension et de la protection cardiovasculaire à Barcelone le 11 juin[1]. En bref, elles ne s'alignent pas sur les nouveaux objectifs tensionnels des récentes recommandations américaines mais, préconisent, concernant le traitement initial, de frapper plus fort d'emblée.

Petite nouveauté sur les objectifs à atteindre

Dans les recommandations conjointes de l'European Society of Cardiology (ESC) et de l'European Society of Hypertension (ESH), l'hypertension reste définie par une PAS/PAD supérieure à 140/90 mm Hg. Mais, et c'est nouveau, si les recommandations recommandent de traiter médicalement la plupart des patients hypertendus  pour descendre sous la barre de 140 mm Hg, elles préconisent également de viser des objectifs en-deçà de 130 mm Hg pour les patients de moins de 65 ans qui peuvent le tolérer.

Ces seuils tensionnels contrastent avec ceux, très controversés, des recommandations américaines de 2017 de l'American College of Cardiology (ACC), l'American Heart Association (AHA) et d'autres sociétés savantes.

Outre-Atlantique, les valeurs de 130 à 139/80 à 89 mm Hg sont classées en « hypertension de niveau 1 » et un traitement médicamenteux est recommandé pour la plupart des patients au delà de ce seuil, quel que soit l'âge, pour descendre sous 130/80 mm Hg.

Interrogé par theheart.org/Medscape Cardiology, le Dr Bryan Williams (University College London, Royaume Uni), co-président du groupe de travail sur les recommandations européennes, a indiqué : « Nous avons revu les cibles tensionnelles, pour suggérer que tous les patients, notamment les plus âgés, atteignent une pression artérielle sous les 140/90 mm Hg comme premier objectif [...] Chez les moins de 65 ans, nous recommandons de viser une pression artérielle systolique de 130 mm Hg ou moins si possible mais pas inférieure à 120 mm Hg » et la seuil recommandé pour les patients d'au moins 65 ans, en fonction de la tolérance, est de 140 mm Hg mais « pas moins de 130 mm Hg ».

Une pression artérielle diastolique de moins de 80 mm Hg est recommandée pour tous les patients sous traitement, a-t-il précisé.

« Ces recommandations peuvent être considérées comme moins agressives que les recommandations américaines, chez les patients âgés en particulier », a souligné le Dr Williams.

Pour rappel, une récente publication du JAMA Cardiology a estimé que 45,4 % de la population des Etats-Unis, soit 105 millions d'adultes avaient une hypertension de classe 1 (130 à 139/80 à 89 mm Hg). Un bond de presque moitié par rapport aux estimations du nombre d'hypertendus avec les anciennes recommandations américaines.

 
Ces recommandations peuvent être considérées comme moins agressives que les recommandations américaines, chez les patients âgés en particulier Dr Bryan Williams
 

Commencer par une bithérapie

Les recommandations européennes de 2018 ont très clairement évolué sur la prise en charge thérapeutique initiale de l'hypertension.

Changement radical dans les nouvelles recommandations ESC/ESH : « elles préconisent que la plupart des patients reçoivent d'emblée une bithérapie et généralement sous la forme d'une association fixe », a commenté le Dr William.

Dans les recommandations antérieures, la bithérapie initiale apparaissait plus comme une exception alors que la monothérapie était la règle.

Désormais, chez les patients avec une forte hypertension et chez ceux à risque cardiovasculaire,  deux agents devraient être prescrits d'emblée.

«L'objectif ici est d'essayer de normaliser le concept de traiter les patients en routine par deux médicaments dès le départ », explique le Dr Williams.

 

« Nous recommandons une association fixe quand cela est possible pour tenter d'améliorer l'adhérence au traitement, qui est un facteur majeur de mauvais contrôle tensionnel. Si les praticiens adoptent cette recommandation, nous pensons que cela va transformer le contrôle des seuils », précise-t-il.

La stratégie thérapeutique initiale recommandée pour l'hypertension non compliquée dans le nouveau document européen est d'associer soit un IEC, soit un ARA2 et un inhibiteur des canaux calciques ou un diurétique, préférentiellement sous la forme d'une association fixe.

Puis, en cas d'échec, l'étape suivante serait d'associer un IEC/ARA2 à un inhibiteur des canaux calciques et un diurétique, en privilégiant également une association fixe.

 
L'objectif ici est d'essayer de normaliser le concept de traiter les patients en routine par deux médicaments dès le départ Dr Williams
 

Si les objectifs ne sont toujours pas atteints, la spironolactone ou un diurétique plus standard ou un α-bloquant ou un β-bloquant peut être ajouté.

Les β-bloquants peuvent être considérés à tous les stades chez les patients pour lesquels ils sont indiqués (maladie coronarienne, fibrillation auriculaire).

Lors de sa présentation, le Dr Williams a indiqué que la publication des recommandations officielles était prévue pour le mois d'août.

 
Nous recommandons une association fixe quand cela est possible pour tenter d'améliorer l'adhérence au traitement Dr Williams
 

 

 

 

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