Pathologie rénale chronique : augmenter son apport hydrique n'enraye pas le déclin de la fonction rénale

Stéphanie Lavaud

Auteurs et déclarations

12 juin 2018

Dr William F. Clark

Ontario, Canada – Boire beaucoup d’eau améliore-t-il le fonctionnement des reins, a fortiori quand ils sont malades ? « En dépit de croyances très répandues, il existe peu de données scientifiques sur la quantité d’eau optimale à absorber » considère le Dr William F. Clark (Victoria Hospital, London, Ontario) [1]. L’essai clinique randomisé CKD WIT (Chronic Kidney Disease Water Intake Trial) mené dans 9 centres de l’Ontario, entre 2013 et 2017, s’est donc penché sur la question et la réponse est claire comme de l’eau de source : augmenter sa consommation de liquide ne change rien au fonctionnement des reins à 1 an. L’étude a été publiée dans le JAMA[2].

Boire 500 ml de plus ou pas 

Après une première étude pilote, le Dr Clark et ses collègues ont inclus dans leur nouvel essai plus de 600 patients avec une pathologie rénale de stade 3 (âge moyen : 65 ans; 63,4% d’hommes). A ce stade de la pathologie, les patients ne ressentent pas ou peu de symptômes, mais ils ont tout de même perdu entre 40 et 70% de leur fonction rénale. « Les recommandations actuelles sont très limitées pour ces patients », indique Kerri Gallo, autre auteur de l’étude dans un communiqué [1]. « Elles comprennent des médicaments et un contrôle optimal de la pression artérielle via une restriction salée et un apport hydrique accru. Nous n’avons pas de moyen de ralentir activement le déclin de la fonction rénale ou de la réverser. Nos efforts consistent actuellement à ralentir la progression » explique-t-il.

Ces 600 patients, dont le volume urinaire sur 24 heures était inférieur à 3,0 L, ont été assignés de façon aléatoire à l’un des 2 groupes suivant : hydratation ou contrôle. Le premier demandait aux participants d’augmenter leur consommation d’eau habituelle, l’autre, de la conserver.

Dans le détail, les 316 patients du “groupe hydratation” ont bénéficié d’un coaching par téléphone leur rappelant de boire 1,0 à 1,5 L d’eau en plus quotidiennement, en fonction de leur poids et de leur sexe. Tandis que les 315 patients du “groupe contrôle” maintenaient leur consommation habituelle de boisson ou la diminuaient de 0,25 à 0,5 L par jour si leur volume d’urine à l’entrée dans l’étude était supérieur à 1,5 L par jour et l’osmolarité des urines de 24 heures était inférieure à 500 mOsm/kg. A l’inclusion, environ la moitié (46%) des patients étaient obèses, 88% étaient hypertendus, et 48% avait un diabète. Le taux de filtration glomérulaire moyen estimé (eGFR) était de 43 mL/min/1,73 m2 et l’albumine médiane de 123 mg/jour.

Pas de différence sur l’eGFR à 1 an

Après 1 an, le volume des urines de 24 heures au sein des 590 participants survivants et ayant complétés l’étude était significativement plus élevé de 0,6 L par jour dans le groupe hydradation (IC 95% : 0,5 à 0,7; P < 0,001). Mais pour autant, chacun des groupes montrait le même déclin de l’eGFR : −2,2 vs -1,9 mL/min/1,73m2 dans les groupes hydratation et contrôle, respectivement (différence intergroupe après ajustement, −0,3 mL/min/1,73 m² [IC95% :  −1,8 to 1,2; P = 0,74]). Et le pourcentage de patients avec un déclin de l’eGFR d’au moins 20% sur 1 an était de 21,6% dans le groupe « hydratation » et de 20,7% dans le groupe contrôle (différence, 0,9% ; [IC95%, −5,7% to 7,5%]; P = 0,79).

Sur les critères secondaires, deux différences ont été observée : à savoir, une baisse de la copeptine plasmatique (-2,2 pmol/L) et une augmentation de la clairance de la créatinine 3,6 mL/min/1,73m2 (IC95% : −3,9 to −0,5; P = 0,01) dans le groupe hydratation par rapport au groupe contrôle . En revanche, l’albumine urinaire, 7 mg par jour (IC95%, −4 à 51; P = 0,11); et la qualité de vie, 0,2 points (IC95%, −0,3 à 0,3; P = 0,22) étaient similaires.

Explications : incohérence versus évidence

Les auteurs font remarquer l’incohérence apparente entre les résultats de l’eGFR non modifiés entre les deux groupes à 1 an, et ceux, significatifs, de la clairance de la créatinine, laquelle passe de 52,5 à 53,1 mL/min par 1,73m2 dans le groupe hydratation (IC95% : 0,6 ; p : 0,01) et de 54,6 à 51,6 mL/min par 1,73m2 (IC95% : - 3,0 ; p : 0,01) dans le groupe contrôle (différence : 3,6 mL/min pour 1,73 m2 [P = 0,01]). Pour expliquer cette plus forte excrétion de la créatinine, les chercheurs suggèrent que le groupe hydratation ait pu présenter un flux urinaire plus important, induisant une augmentation de la sécrétion et une diminution de la réabsorption des solutés (comme la créatinine et l’urée) au niveau tubulaire.

Pour ce qui de l’absence de différence sur l’eGFR à 1 an, les auteurs avancent plusieurs hypothèses. Le fait que l’étude était sous-dimensionnée pour faire apparaitre une différence en est une, même si les auteurs font remarquer que le déclin de la fonction rénale était légèrement plus élevé dans le groupe hydratation, ce qui va plutôt à l’encontre de ce qui était attendu. Autre possibilité, comme le groupe hydratation qui a abouti à une augmentation significative de la consommation de liquide, a aussi vu sa concentration en copeptine diminuée par rapport au groupe contrôle, il serait peut-être nécessaire d’augmenter encore plus l’apport hydrique pour voir une différence. Ou bien la durée d’un an de suivi est-elle trop courte pour voir un effet sur l’eGFR. La dernière option, comme l’indique la néphrologue Lynda Szczech, (Durham, Caroline du Nord) dans un commentaire vidéo de l’étude diffusé sur Medscape International Edition, serait de s’en tenir à l’évidence : « en dépit d’avoir démontré qu’une augmentation de la consommation d’eau diminue les taux de vasopressine (confirmé par la baisse des taux de copeptine), cette consommation hydrique accrue n’a peut-être tout simplement pas d’effet à 1 an sur la fonction rénale ».

« Si l’on en croit cette étude, augmenter la quantité d’eau absorbée d’un demi-litre n’entraine pas nécessairement un effet positif sur le déclin de la fonction rénale, ajoute-t-elle. Ce qui est dommage car c’était une solution facile et sans risque pour contrer ce qui peut devenir un vrai problème. Mais à ce stade, l’option « augmentation de l’apport hydrique » ne semble pas pouvoir faire partie de l’arsenal à notre disposition pour ralentir la pathologie rénale » a-t-elle considéré.

Une question de personnalisation

« Ce travail indique que pour la plupart des patients avec une pathologie rénale chronique, une consommation d’eau accrue ne va pas stopper le déclin de la fonction rénale, conclut de son côté le Dr Clark. Mais cela nous incite à porter nos efforts sur d’autres options thérapeutiques ».

Pour le chercheur, cette recherche relève de la médecine personnalisée : la consommation d’eau ne relèverait pas d’un « one size fits all » mais bien d’une recommandation adaptée à chacun. « Nous savons bien que beaucoup de nos patients boivent des quantités bien au-dessous de ce qui est recommandé. Il faut continuer les recherches dans l’idée d’adapter les recommandations de prise hydrique à chaque patient, à la manière d’un traitement. L’espoir, c’est d’augmenter les options de traitements efficaces personnalisés à notre disposition de façon à réduire le risque de progression de l’insuffisance rénale » considère-t-il [1].

 

 

L’étude a été financée par Danone Research et le Programme de médecine expérimentale, Western University, Canada.Le Dr Clark a déclaré des liens d’intérêt avec Danone Research. Les co-auteurs ont déclaré des liens d’intérêt eux-aussi avec Danone Research et Danone Nutrica.

 

Le Dr Lynda Szczech n’a pas de liens d’intérêt.

 

 

 

 

 

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