Alzheimer : Exit les médicaments remboursés, vive la prise en charge pluridisciplinaire adaptée !

Jean-Bernard Gervais

7 juin 2018

Paris, France – Déremboursera/déremboursera pas ? Après la valse-hésitation du précédent gouvernement en octobre 2016 sur les médicaments contre la maladie d’Alzheimer, Agnès Buzyn franchit le pas. C’est donc désormais officiel depuis ce 1er juin 2018, avec la publication d’un arrêté dans le Journal officiel (JO) du même jour : les médicaments anti-Alzheimer – pris en charge jusque-là à hauteur de 15% par l'Assurance maladie – seront déremboursés, à compter du 1er aout 2018. « Une mesure prise dans l’intérêt de la santé des citoyens et qui permettra de renforcer la prise en charge coordonnée des patients concernés », a commenté le ministère de la Santé [1], et dans la suite logique de la publication par la HAS d’un guide accompagné de fiches pratiques – sur le parcours de soins et d’accompagnement des personnes malades et de leurs familles [2].

Service médical rendu (SMR) insuffisant pour justifier leur remboursement

Les spécialités visées sont Aricept® (5 et 10 mg), Donepezil® (5 et 10 mg), Ebixa® (5, 10 et 15 mg), Exelon® (1,5 2, 3, 4,5, 4,6, 6, 9,5 mg), Galantamine® (8, 16 et 24 mg), Galema® (8, 16, 24 mg), Memantine® (10, 20 mg), Nimvastid® (1,5, 3, 4,5, 6 mg), Reminy®l (4,8, 12, 16 mg), Rivastigmine® (1,5, 3, 4,5, 6 mg). Ce déremboursement fait suite à la réévaluation de ces médicaments par la Haute autorité de santé (HAS) fin 2016 de quatre d’entre eux. Dans un communiqué, la HAS avait été claire : « Compte tenu de la confirmation de la faible efficacité de ces médicaments, de l'existence d'effets indésirables potentiellement graves et sachant que la prise en charge des personnes touchées doit être globale, la commission de la transparence conclut à un service médical rendu (SMR) insuffisant pour justifier leur remboursement ».

Efficacité modeste mais effets indésirables potentiellement graves

En 2016, la HAS concluait à une efficacité, « au mieux, modeste », « uniquement à court terme », et « essentiellement sur les troubles cognitifs », et observée, précisait-elle « dans des études cliniques versus placebo dont la pertinence clinique et la transposabilité en vie réelle ne sont pas assurées ». Difficile de faire plus réservé. Plus récemment, la commission de la transparence de la HAS aurait réévalué le service médical rendu de quatre autres anti-alzheimer (donepezil, galantamine, rivastigmine, mémantine) indique le Ministère de la santé, mettant en évidence une efficacité faible de ces médicaments, ainsi que « des effets indésirables digestifs, cardiovasculaires et neuropsychiatriques pouvant être graves et nécessiter l’arrêt définitif du traitement (jusqu’à 30% d’arrêt dans les études cliniques) » [1].

Action coordonnée des professionnels de santé et parcours de soins personnalisé

Exit donc les médicaments, vive la prise en charge pluridisciplinaire adaptée. La HAS plaide désormais pour une approche non médicamenteuse, assortie d’un parcours de soins personnalisé. « Grâce à l’action coordonnée des professionnels de santé, l’objectif est de maintenir la plus grande autonomie possible des patients » affirme-t-elle. Même sans médicaments remboursés, le médecin reste au centre de la prise en charge. C’est en tout cas comme cela que l’on peut interpréter la parution par la HAS le 25 mai dernier d’un guide et de fiches pratiques pour « mettre en place un parcours de soins et d'accompagnement adapté pour les patients souffrant d'Alzheimer et de maladies apparentées», informe la Direction générale de la santé (DGS) et la direction de la sécurité sociale, dans un communiqué commun [1].

Les médecins généralistes favorables

Le syndicat de médecins généralistes MG France a d’ailleurs réagi très favorablement à cette stratégie. « Puisque la démonstration de leur inefficacité est faite, il est logique de ne plus le rembourser et de consacrer les sommes disponibles à une meilleure prise en charge non médicamenteuse des malades », écrit-il dans un communiqué. « Prendre soin du patient âgé atteint de troubles cognitifs, c’est assurer en équipe pluri-professionnelle un suivi personnalisé dans la durée prenant en compte l'ensemble de ses besoins ainsi que ceux de son entourage », ajoute le syndicat. Le Collège de la médecine générale soutient aussi cette décision, tout en assurant dans un communiqué qu’il sera « extrêmement vigilant quant au déploiement des thérapeutiques non médicamenteuses » et participera « activement » avec les autres acteurs de soins primaires « aux recherches scientifiques indispensables visant à apporter des bénéfices médicaux et psychosociaux aux patients atteints de [maladie d'Alzheimer] et à leur entourage ». Le Syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG) va même encore plus loin puisqu’il aurait souhaité pour sa part un retrait pur et simple de ces traitements.

Opposition des associations Alzheimer

Une position qui n’est pas partagée, loin s’en faut, par les associations Alzheimer. Dès 2016, France Alzheimer s’était élevée contre les conclusions de la commission de la transparence de la HAS. Elle avait alors alerté sur les risques d’un déremboursement. Ces médicaments participent à une prise en charge des soins des malades, qui comprend un volet médical et un volet médico-social, pour l’association (Voir notre article Déremboursement des anti-Alzheimer : le rôle des aidants n’en sera que plus important). En 2016, l’association Lecma-Vaincre Alzheimer alertait sur les « conséquences dramatiques sur l’avancée des recherches et de la prévention de la maladie » que pourrait avoir le déremboursement. En 2018, elle maintient que « de nombreuses études scientifiques prouvent l'efficacité de ces médicaments sur la cognition, les activités de la vie quotidienne et le comportement (agressivité, apathie) », leur reconnait « une efficacité est certes modeste, mais […] significative ». Dans un communiqué intitulé « Déremboursement des médicaments symptomatiques de la maladie d’Alzheimer : le grand leurre », l’association « se voit dans l’obligation de rappeler les faits scientifiques relatifs aux médicaments symptomatiques de la maladie d’Alzheimer » car, selon elle, « ces constatations démontrent en effet que la décision du déremboursement s’appuie sur des arguments biaisés ».

 

 

 

 

 

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