Essais positifs et négatifs dans la dénervation rénale : les explications du Pr Pathak

Paris, France –Deux petites études positives sur la dénervation rénale ont été présentées lors de l’édition 2018 du congrès EuroPCR.

SPYRAL HTN-ON MED ^[1,2] a fait la preuve de concept de l’efficacité de l’ablation par radiofréquence chez des patients hypertendus traités et RADIANCE-HTN SOLO ^[3,4] a montré que la dénervation sans traitement médicamenteux conjoint était efficace.

Mais, comment expliquer ces résultats positifs après l’échec retentissant de la dénervation rénale dans l’étude SIMPLICITY-HTN3 ^[5] en 2014 ?

Medscape édition française a posé la question au Pr Atul Pathak (clinique Pasteur, Unité d’hypertension artérielle, facteurs de risque et insuffisance cardiaque, Toulouse). Sur le même sujet, voir aussi le point de vue du Pr Steg (vidéo).

Medscape édition française : Comment expliquer les résultats opposés de SPYRAL HTN-ON MED et de SIMPLICITY-HTN3 alors que ces études ont toutes deux comparé la dénervation rénale versus procédure factice en sus d’un traitement par antihypertenseurs ?

Pr Atul Pathak : Il y a plusieurs différences entre les deux études, sachant que les chercheurs ont tiré les leçons des résultats négatifs de l’étude SIMLICITY-HTN3 pour faire SPYRAL HTN-ON MED.

Tout d’abord, les populations des deux études sont différentes. Les patients dans SPYRAL HTN-ON MED étaient des hypertendus modérés à légers qui avaient un à trois traitements pour leur HTA alors que les patients de SIMPLICITY étaient beaucoup plus sévères avec des niveaux tensionnels très élevés et au moins 3 à 7 traitements pour leur HTA. Cela signifie que leurs artères étaient très malades et que l’intervention a probablement été moins efficace.

Aussi, entre les deux études, il y a eu une amélioration de la technique de délivrance de l’énergie de radiofréquence. Dans SIMPLICITY, l’énergie de radiofréquence était délivrée uniquement à la pointe du cathéter. Il n’y avait aucune stabilité du contact entre l’extrémité du cathéter et la paroi de l’artère. Il fallait incurver le cathéter pour qu’il touche l’intima, appuyer sur le générateur pour créer la lésion, puis remettre le cathéter droit, le retirer, le recourber, retoucher l’artère et ainsi de suite. Le nouveau cathéter Simplicity Spiral, grâce à sa forme spiralée et à ses 4 électrodes qui s’activent en un coup, permet une dénervation de meilleure qualité. 

Quels autres facteurs ont pu contribuer à obtenir des résultats positifs dans SPYRAL HTN-ON MED ?

Pr Atul Pathak : La qualité de la mesure tensionnelle. Le critère principal de l’étude était la réduction de la pression artérielle mesurée en mesure ambulatoire (MAPA). Or, on sait que cette mesure de la PA est la plus fiable. Elle a permis de minimiser la variabilité tensionnelle et probablement réduit le risque de ne pas voir de différence entre le bras traité et le bras contrôle.

Enfin, il y a eu une forte vigilance sur la prise médicamenteuse grâce à la réalisation de dosages médicamenteux.

Dans SPYRAL HTN-ON MED, les chercheurs ont pu observer que presque 50 % des patients ne prenaient pas leur médicament et que l’adhésion au traitement diminuait avec le temps. Mais, malgré cela, la dénervation artérielle a réduit la pression artérielle chez tous les patients quel que soit leur niveau d’adhésion médicamenteuse. 

Concernant maintenant les études sur la dénervation rénale sans antihypertenseurs associés, qu’apporte RADIANCE-HTN SOLO par rapport aux résultats également positifs de SPYRAL HTN-OFF MED ?

Ces études visent à démontrer l’effet pur de la dénervation rénale chez des patients peu sévères. La différence entre les deux est que RADIANCE SOLO utilise un cathéter qui fonctionne par ultrasons. A la différence du cathéter par radiofréquence utilisé dans SPYRAL HTN-OFF MED^[6], il est posé dans le tronc de l’artère rénale mais pas dans les branches des artères rénales. L’ablation est donc moins circonférentielle. Mais, in fine, dans cet essai on observe une baisse tensionnelle comparable à celle observée dans SPYRAL HTN-OFF MED, ce qui montre que les deux techniques sont valides.

Que peut-on conclure aujourd’hui de l’ensemble des essais qui ont comparé la dénervation rénale à des procédures factices ?

Au final, ces études montrent que la dénervation rénale fonctionne bien, seule ou en sus du traitement, en cas d’hypertension artérielle faible à modérée, et avec les deux technologies récentes utilisées.

Mais, en pratique, aujourd’hui la technique est encore testée à des fins de recherche. Des études de beaucoup plus grande envergure vont être lancées pour confirmer l’effet observer avec ces petites études. En fonction de leurs résultats, ces technologies pourront peut-être ensuite être amenées au service des patients pour améliorer leur contrôle tensionnel.

 

L'essai SYMPLICITY HTN-3 a été sponsorisé par Medtronic.   L’étude SPYRAL HTN a été financée par Medtronic. L’étude RADIANCE-HTN SOLO a été financée par ReCor Medical Le Pr Pathak a déclaré les liens d'intérêts et financiers suivants : Subventions pour la recherche clinique de la part de : Daiichi Sankyo, Inc ; Roche ; Pfizer Inc. Honoraires pour activités de consultant ou conférencier : Abbott ; Daiichi Sankyo, Inc. ; Novartis ; AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; St Jude; Covidien ; Relor

 

 

 

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Citer cet article: Essais positifs et négatifs dans la dénervation rénale : les explications du Pr Pathak - Medscape - 7 juin 2018.