Paris France -- La Fractionnal Flow Reserve, calculée avec la dernière génération de scanners, pourrait orienter la revascularisation coronaire ! Le Pr Patrick Serruys (Rotterdam, Pays-Bas) est l’initiateur de cette étude originale SYNTAX III Trial qui attribue à la radiologie non invasive le premier rôle. Les résultats ont été présentés lors du congrès Euro PCR 2018 le 22 mai dernier[1].
Randomisation des Heart-Team
L’autre pavé révolutionnaire de SYNTAX III, concerne le mode de randomisation : ce ne sont pas les patients qui sont répartis en deux groupes mais les investigateurs : deux Heart-Team A et B, dans 6 centres internationaux dont le Centre cardiologique du Nord et le CHU de Nancy[2]. Au sein de chacune d’elle un chirurgien cardiaque, un cardiologue rompu à la coronarographie et … un radiologue. Ces experts avaient à leur disposition soit la coronarographie soit le coro-scanner, ils ont statué sur le mode de revascularisation.
Au total, 223 patients, minimum nécessaire statistiquement (Test Kappa de Cohen), ayant des lésions stables tri-vasculaires et/ou une sténose du tronc commun ont été inclus. Après la coronarographie, tous ont eu un coroscanner avec calcul du score SYNTAX II[3,4] Puis un calcul du Fractionnal Flow Reserve a été réalisé lors du coroscanner : FFRCT[5] (Revolution CT Scanner® GE).
Le même patient a été présenté à chaque équipe qui devait prendre la décision d’orienter vers la chirurgie ou l’angioplastie en fonction soit de la coronarographie, soit du coro-scanner.
Team A « coronarographies » vs team B « coro-scanners»
Les coronarographies des patients (n= 223) ont été analysées dans les Heart Team A.
Les coro-scanners des patients (n=222) ont été étudiés par les Heart Team B. (score SYNTAX non réalisable).
Initialement, les équipes A et B n’avaient pas à leur disposition l’autre moyen radiologique.
Le critère primaire est la concordance d’opinions entre les deux analyses anatomiques : coronarographie, coro-scanner. Chacune des équipes A et B devait non seulement déterminer le type de revascularisation mais aussi les vaisseaux concernés, leur nombre, le nombre de stents.
Après lever du double aveugle, le critère secondaire évalue l’impact sur la décision du score SYNTAX « fonctionnel » : la FFRCT, le score SYNTAX III.
Opinions semblables dans 92 % des cas
Selon le calcul statistique, le critère primaire, opinions semblables entre les équipes A et B est obtenu pour 206 patients (92% : Cohen kappa 0,82 ; 0,73-0,91).
Aussi, les réponses en accord pour une revascularisation chirurgicale sont obtenues pour 52 patients, soit 23%.
Et, pour l’alternative endocoronaire, les avis sont concordants pour 154 patients, soit 69%.
La concordance entre les deux équipes est forte concernant les vaisseaux devant être traités et leur site : 81%, lors de la comparaison des scores anatomiques SYNTAX par angiographie et scanner.
« Le score Cohen Kappa est très élevé, de 0,82, ce qui peut être considéré comme une concordance d’avis presque parfaite. En outre, il y a une bonne concordance d’avis en termes de nombre de pontages, de stents et de localisation des lésions à traiter », a commenté le Pr Serruys.
Concernant le critère secondaire, le scanner a failli à sa mission d’analyse fonctionnelle dans 26 cas (11%) pour raisons techniques : calcifications coronaires, mouvements… correspondant à l’analyse de 196 patients.
Le calcul du FFRCT est réalisable dans 78% des cas (869/1108 segments vasculaires) chez ces 196 patients.
Selon le critère secondaire SYNTAX III, 14 patients ont été reclassés dont 13 vers l’angioplastie avec la FFRCT (score moyen 0,63) Le score SYNTAX est minoré pour 15% des patients tenant compte de la FFRCT.
Intervenir sur les seules données du coroscanner ?
Cette étude signale une avancée importante vers l’utilisation du coroscanner menant dans un futur proche au remplacement définitif de la coronarographie de dépistage. Le calcul de la FFRCT est globalement possible pour 196 patients (87%). Moins performante sur les différents segments vasculaires (78%) mais selon le Pr Serruys certains chirurgiens seraient prêts à intervenir sur les seules données du coroscanner !
« Nous avons été surpris d’entendre des chirurgiens participants nous dire qu’ils voyaient plus de choses sur le scanner Revolution multicoupes GE qu’avec l’angiographie standard », a-t-il précisé.
Les cardiologues devraient aussi y trouver leur compte : la clarté des images des scanners de la dernière génération leur permet d’aller droit au but lors de leur procédure. Seraient évitées les injections et incidences multiples lors des coronarographies et angioplasties pour les patients ayant ou non des lésions tri vasculaires. Les dosimètres des praticiens devraient en bénéficier et l’irradiation des patients sera moindre.
Quelques limites
De l’aveu des auteurs cette étude comporte des limites :
- les patients étudiés ont un angor stable (qui songe à réunir la Heart Team au cours d’un STEMI ou non STEMI ?) ;
- la faible proportion de femmes incluses (16%) ;
- les patients avaient une fonction ventriculaire gauche normale (fraction d’éjection moyenne : 54%).
- lever de la lecture en double aveugle pour la lecture du score SYNTAX III.
La prochaine étape prévoit d’affiner les résultats
Pour Patrick Serruys, l’étape ultérieure planifiée pour 2018-2019 est de proposer aux chirurgiens cardiaques d’opérer 100 patients sur les seules données du coro-scanner.
La version définitive de cette étude devrait permettre de connaitre les résultats opératoires, d’éclaircir le devenir des patients, d’analyser les cas discordants et reclassés dans telle ou telle revascularisation. Et notamment dans les cas où la lecture s’est avérée impossible ou délicate, soit 26 patients concernés. Mais aussi d’analyser, le taux d’échec du calcul de la FFRCT qui a concerné 22% des segments vasculaires.
Force est de constater que la Heart Team occupe une place prépondérante comme cela est souhaité par les Sociétés Savantes : à quand les Réunions de Concertations Pluridisciplinaires en cardiologie ?
La révolution annoncée des techniques non invasive est avancée.
| Le Pr Serruys a des liens d’intérêt avec : Abbott, Biosensors, Medtronic, Philips/Volcano, Sinomedical Sciences Technology, Stentys France, Svelte Medical Systems, Qualimed, St. Jude Medical, Xeltis. |
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Citer cet article: SYNTAX III Revolution et atteintes multivaisseaux: le scanner va-t-il remplacer l’angiographie ? - Medscape - 31 mai 2018.
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