Paris, France – Réaliser une angioplastie (ICP) chez les patients coronariens stables ou sur des lésions stabilisées reste un sujet controversé. Toutefois, plusieurs études présentées lors de l’édition 2018 du congrès EuroPCR semblent confirmer la supériorité de la stratégie interventionnelle sur le traitement médical seul[1].
Les résultats à 5 ans de l’étude FAME 2, publiés simultanément dans le New England Journal of Medicine[2] montrent une baisse du critère composite mortalité ou infarctus du myocarde (IDM) ou revascularisations en urgence de 54 % avec l’ICP guidée par mesure de la fraction de flux de réserve (FFR) en sus du traitement médical versus le traitement médical seul. Et ces résultats sont confortés par la première méta-analyse réalisée avec l’ensemble des essais ayant comparé les deux stratégies (FAME-2 à 5 ans, DANAMI-3-PRIMULTI, COMPARE-ACUTE)[3].
Résultats de FAME 2 à 5 ans : signal positif sur les infarctus
Pour rappel, l’étude FAME 2 (Fractionnal flow reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation) a été menée de mai 2010 à janvier 2012 chez 1220 coronariens stables, recrutés dans 28 centres européens et nord-américains. Ces patients étaient programmés pour avoir une angioplastie avec pose de stent dans 1, 2 ou 3 vaisseaux sur la base de données cliniques et angiographiques.
Le caractère ischémiant des lésions a été évalué par FFR. Les 332 patients dont toutes les lésions présentaient une FFR > 0,80 (seuil au-delà duquel la lésion est considérée comme n’induisant pas d’ischémie myocardique), ont été pris en charge médicalement, et inclus dans un registre. Les 888 patients présentant au moins une sténose induisant une FFR < 0,80 ont, eux, été randomisés entre traitement médical et traitement médical + angioplastie.
On note que les stents implantés étaient des stents actifs de seconde génération.
Les résultats à 5 ans, présentés par le Pr Panagiotis Xaplanteris (Belgique), montrent qu’en cas de FFR < 0,80, l’angioplastie réduit l’incidence du critère primaire composite par rapport au traitement médical : 13,9% vs 27%, soit un risque relatif de 0,46 (IC95% [0,34-0,63] ; p<0,001).
Cet écart est essentiellement lié à la réduction du taux de revascularisation chez les patients traités par angioplastie : 6,3% vs 21,1%, soit un RR de 0,27 (0,18-0,41] ; p<0,001).
En parallèle, l’incidence des décès était similaire dans les deux groupes 5,1 % vs 5,2% ; RR=0,98 (IC95% [0,55-1,75] ; p=0,095).
Si ces résultats sont dans la droite ligne de ceux présentés précédemment, la grande nouveauté concerne le signal positif sur les IDM 8,1 % vs 12 % ; RR=0,66 (IC95% [0,43-1] ; p=0,049). Plus précisément, l’écart pour les IDM spontanés était de 6,5 % vs 10,2 % (p=0,04) alors qu’il était de 1,6 % à 2 % pour les IDM périprocéduraux (p=0,60), l’angioplastie s’accompagnant d’une plus forte élévation des évènements dans les premiers jours.
En conclusion, pour le Pr Xaplanteris « les résultats à 5 ans de l’étude FAME confirment l’importance de l’ICP guidée par FFR pour sélectionner à la fois les patients et les lésions à traiter ». « Lorsque la FFR > 0,80, le traitement médical est préférable. En revanche, lorsque la FFR ≤ 0,80, l’angioplastie avec un stent enrobé de seconde génération offre un bénéfice prolongé sur l’incidence des revascularisations en urgence, le taux d’IDM spontanés, le soulagement des symptômes, et ce sans atténuation tardive des effets observés », a-t-il souligné.
« Cette vaste étude sur 5 ans démontre clairement que les IDM spontanés sont réduits avec l’ICP chez les patients coronariens stables ce qui est un critère dur important. On peut d’ailleurs penser que les résultats sont minimisés car beaucoup de revascularisations en urgence auraient pu aboutir à des IDM. Cela permet de comprendre que l’ICP n’a pas seulement un effet sur l’ischémie », a souligné l’un des modérateurs de la session.
Méta-analyse : le bénéfice sur la mortalité cardiaque et les IDM confirmé
La première méta-analyse des trois essais existants FAME 2, DANAMI-3-PRIMULTI et COMPARE-ACUTE comparant l’angioplastie guidée par FFR au traitement médical va dans le sens les données de FAME 2 à 5 ans.
« Chacun de ces essais randomisés n’avaient pas la puissance pour montrer une différence sur la mortalité cardiaque ou les IDM. Nous avons donc réalisé une méta-analyse colligeant les données de 2400 patients pour répondre à cette question », a indiqué le Pr Frederik Zimmermann (Eindhoven, Pays-Bas) lors de la présentation des données.
Et les résultats sont positifs. L’angioplastie guidée par FFR abaisse le risque de décès cardiaque ou d’infarctus de 28 % versus le traitement médical seul (4,5% en valeur absolue). Un résultat lié à la baisse du risque d’IDM. Aucune différence n’a été observée sur la mortalité cardiaque et la mortalité toutes causes.
« Nos résultats montrent pour la première fois que l’ICP moderne lorsqu’elle est guidée par FFR réduit des critères durs, le critère composite de mortalité cardiaque ou IDM comparé au traitement médical », a souligné l’orateur.
| L'étude FAME 2 a été financée par St Jude Medical. |
Actualités Medscape © 2018 WebMD, LLC
Citer cet article: Coronariens stables : nouvelles preuves du bénéfice de l’angioplastie guidée par FFR - Medscape - 24 mai 2018.
Commenter