Quiz express: le sevrage tabagique

Dr Stephen Soreff

Auteurs et déclarations

28 mai 2018

Tous les substituts nicotiniques commercialisés - quelle que soit leur forme - majorent les chances de succès d’arrêt du tabac. Globalement, l’utilisation des substituts nicotiniques permet d’améliorer le pourcentage d’arrêt du tabac de 50 à 70 % et cette augmentation est indépendante des autres mesures d’accompagnements concomitantes.

La HAS recommande en première intention l’accompagnement (soutien psychologique, guidance, counseling, thérapie cognitivo-comportementales) et les traitements nicotiniques de substitution.

Les formes transdermiques (timbres ou patchs) délivrent de la nicotine au travers de la peau avec un débit relativement constant. La compliance des patients à cette prescription est généralement plus élevée qu’avec les autres modes pharmacologiques de sevrage, mais les patchs ne protègent pas contre le besoin irrépressible de fumer provoqué par la fréquentation d’une ambiance de fumeurs ou par des gestes associés à la cigarette (café, par exemple).

La HAS précise qu’« il faut informer le patient qu’une intolérance cutanée peut apparaître. Pour diminuer le risque de réaction cutanée locale, il faut changer le site d’application du timbre quotidiennement ou changer de marque. Il existe des timbres pouvant être portés durant 24 heures qui délivrent une dose de 7, 14 ou 21 mg de nicotine par jour et des systèmes pouvant être portés 16 heures qui délivrent une dose de 10, 15 ou 25 mg de nicotine par jour. »

Formes à action rapide et absorption buccale (formes orales) :

  • Les inhalateurs ou spray nasaux à la nicotine, délivrés sur ordonnance libèrent plus rapidement que les autres substituts la dose de nicotine. C’est pour cette raison que ces médicaments trouvent leur place chez les patients qui souffrent de besoin irrépressible de nicotine (craving). Les flacons à usage multiple délivrent des doses de 0,5 mg de nicotine par 50-µL de pulvérisation. En France, les cartouches contiennent 10 mg de nicotine. Le dosage doit être individualisé en fonction des fumeurs en prenant en compte le niveau de dépendance à la nicotine. La plupart des patients débute avec une à deux doses par heure, la prescription peut être majorée jusqu’à 40 pulvérisations par jour chez les plus dépendants, soit 12 cartouches.

  • Les sprays buccaux permettent une absorption plus rapide de la nicotine que les gommes à mâcher ou les comprimés à sucer. Chaque pulvérisation permet de délivrer 1 mg de nicotine. Un flacon délivre 150 doses. Il est possible de prendre 4 pulvérisations maximum par heure, sans dépasser 2 pulvérisations par prise, et 64 pulvérisations par tranche de 24 heures. Il est recommandé de ne pas inhaler lors de la pulvérisation afin que le produit ne pénètre pas dans les voies respiratoires. Pour de meilleurs résultats, il est recommandé d’éviter de déglutir pendant les quelques secondes qui suivent la pulvérisation. Il est également recommandé de s’abstenir de manger et de boire lors de la pulvérisation buccale. En outre, au cours du traitement par spray buccal, il est impératif de s’abstenir de fumer.

  • Les comprimés à sucer, pastilles à sucer, comprimés sublinguaux existent aux dosages de 1 ; 1,5 ; 2 ; 2,5 et 4 mg. Une pastille de 2 mg libère approximativement 2 mg de nicotine, celle de 4 mg libère approximativement 4 mg de nicotine. Il existe des comprimés de saveurs différentes (menthe, fruits, avec ou sans sucre...). Ils ont une pharmacocinétique proche de celle de la gomme à mâcher. La majeure partie de la nicotine est absorbée à travers la muqueuse buccale. Du fait de la déglutition de la salive contenant de la nicotine, une certaine proportion de celle-ci parvient à l’estomac et à l’intestin où elle est inactivée. De ce fait, les taux plasmatiques de nicotine obtenus avec les comprimés sont moindres que ceux obtenus par la prise de cigarette. Les comprimés à sucer peuvent parfois provoquer une légère irritation de la gorge et une hypersalivation au début du traitement. La déglutition d’une trop grande quantité́ de nicotine dans la salive peut provoquer un hoquet. Les sujets sensibles peuvent présenter au début des signes légers de dyspepsie ou de brûlures gastriques. Ces symptômes peuvent être amenuisés en suçant le comprimé plus lentement.

  • Les gommes à mâcher existent en deux dosages : 2 et 4 mg. Les taux plasmatiques de nicotine obtenus avec les gommes sont moindres que ceux obtenus par la prise de cigarette. La dose de nicotine libérée est approximativement de 1 mg pour les gommes de 2 mg et d’un peu moins de 2 mg pour les gommes de 4 mg. Il existe des gommes de saveurs différentes (menthol, orange, fruits...). La nicotine est absorbée par la muqueuse buccale. L’efficacité́ de la gomme est optimale lors de la mastication et non lors de la déglutition. Il faut donc préciser au patient de sucer lentement la gomme et non de la mâcher comme un chewing-gum. Si le patient mastique trop vite la gomme, il risque d’avoir des brûlures d’estomac, des maux de gorge, voire des hoquets.

  • En France, deux médicaments, la varénucline (Champix ®) et le bupropion (Zyban ®) sont disponibles pour le sevrage tabagique. La HAS estime qu’ « au vu de leurs effets indésirables, ces médicaments sont recommandés en seconde intention. Avant de prescrire ces médicaments, le médecin doit s’assurer que les traitements recommandés en première intention ont été́ bien conduits, à dose efficace et suffisamment longtemps ; et que l’échec a été exploré sous tous ses aspects. »

  • Enfin, le Haut Conseil de la Santé Publique a émis un avis en février 2016 sur la place de la cigarette électronique dans le sevrage. En précisant « en matière de sevrage tabagique, il y a d'un côté les opinions très favorables des professionnels de santé et d’un autre, de rares travaux scientifiques. En matière de réduction des risques, on peut très raisonnablement admettre qu'un fumeur devenant utilisateur exclusif de cigarette électronique voit sa probabilité de développer des maladies liées à l’usage de tabac diminuer même si la cigarette électronique avec nicotine présente des risques cardiovasculaires spécifiques non négligeables du fait de la pharmacocinétique de la nicotine par cigarette électronique ».

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