En 2018, les bêtabloquants gardent-t-ils une place dans le post-IDM?

Dr Isabelle Catala

9 mai 2018

Paris, France -- Chez les patients de moins de 80 ans revascularisés pour un syndrome coronaire aigu (SCA), ne souffrant pas d’insuffisance cardiaque et traités de façon médicale optimale, l’arrêt des bêtabloquants dans les 36 mois suivant l’épisode aigu majore le risque combiné de décès ou de ré-infarctus, selon les résultats d’une étude française coordonnées par le Pr Nicolas Danchin (HEGP, Paris) et publiée dans Circulation : Cardiovascular Quality and Outcomes[1].

Toujours d'actualité ? 

Pourquoi fallait-il mettre en place une étude sur le rôle des bêtabloquants post-infarctus du myocarde (IDM), alors même que ces médicaments sont utilisés depuis plus de 30 ans dans cette indication ? Pour savoir justement si les innovations thérapeutiques intervenues au cours des 30 dernières avaient définitivement relégué les bêta-bloquants au placard, où au moins au second plan comme l’ont fait les recommandations européennes, comme l’expliquent les Drs Dennis Ko et Cynthia Jackevicius (Toronto, Canada) dans un éditorial [2]. « Depuis l’adoption généralisée des bêtabloquants, les patients souffrant d’IDM ont bénéficié de plusieurs avancées thérapeutiques : les combinaisons d’antiagrégants plaquettaires, les IEC, la fibrinolyse et le cathétérisme cardiaque. On a aussi assisté de façon conjointe à une amélioration des possibilités diagnostiques avec l’arrivée de marqueurs spécifiques telles qui la troponine ultra-sensible qui permet de détecter un éventuel IDM de taille limitée. C’est la conjonction de l’ensemble de ces facteurs qui a permis de faire diminuer le risque de décès post-IDM au cours des dernières décennies. Dans ce contexte, les bêtabloquants gardent-t-ils une place dans l’arsenal thérapeutique ? ».

Bêta-bloquant en post-infarctus : une prescription so 90 ?

L’interrogation n’est toutefois pas nouvelle. Un article paru sur notre site en 2014 et intitulé Bêtabloquants en post-infarctus : la fin d’un mythe concluait qu’en post-IDM, ces médicaments « n’auraient plus en fait, qu’un rôle marginal à jouer ». Et le sujet était débattu à l’ESC en 2014 à l’occasion d’une nouvelle analyse du registre FAST-MI par le Pr Nicolas Danchin (voir son interview).

Critère composite décès et réadmission pour SCA

Le travail a été mené à partir d’une analyse des données de l’Assurance Maladie sur un total de 73 450 patients qui ont été suivis en moyenne pendant 3,8 ans. Durant ce suivi, 4 381 sont décédés ou ont été hospitalisés pour un nouvel SCA (incidence de 2,1 par 1 000 patients années). N’ont été pris en compte que des patients traités par prévention secondaire optimale (antiagrégants plaquettaires combinés, statines, IEC ou sartans) pendant au moins 4 mois avant l’inclusion et qui avaient reçu un traitement d’au moins 12 mois par bêtabloquant, ce qui correspond aux recommandations françaises. Le délai entre le SCA initial et l’inclusion dans l’étude était de 2 ans (au cours duquel ils avaient pu déjà arrêter leur traitement par bêtabloquant). Etaient considérés comme non traités, les personnes qui n’avaient pas pris de bêtabloquant pendant au moins 4 mois.

L’analyse du devenir a pris en compte un critère composite de décès ou de réadmission pour SCA ainsi que la mortalité toutes causes confondues.

Pas de significativité sur l’incidence des décès

Un total de 2 455 104 patients-mois – dont 144 024 sans traitement bêtabloquant – a été pris en compte. La grande majorité des molécules utilisées étaient cardiosélectives (95 %) et le bisoprolol vient en tête des prescriptions (46,7 %), devant l’étonolol (20 %), l’acébutolol (14 %), le nevibolol (8,3 %), le métoprolol (5,2 %), le carvédilol (1,8 %) et le céliprolol (0,7 %). Sur les 204 592 patients années, 12 002 (5,9 %) correspondent à des patients qui avaient suspendu le traitement bêtabloquant dont 4 432 qui l’ont fait pendant la période de suivi (soit 2 ans après le SCA initial).

Le hasard ratio de décès ou réadmission pour SCA s’est établi à 1,17 (IC95 % : 1,01-1,35) en cas de suspension du traitement par bêtabloquants. Pour la mortalité toute causes confondues, ce chiffre était de 1,13 (IC95 % : 0,94-1,36, non significatif). A titre de comparaison, les auteurs précisent que le hasard ratio pour l’arrêt des statines dans cette même population s’établissait respectivement à 2,31 (IC95 % : 2,01-2,65) et 2,57 (IC95 % : 2,01-3,02) .

Comme l’explique le Pr Danchin, « l’une des limites de ce travail vient du fait qu’il s’agit d’une étude observationnelle et que les traitements utilisés ont varié dans le temps. L’utilisation de modèles d’équations structurelles est l’une des forces de cette étude puisqu’elle permet de limiter l’impact des facteurs confondants ».

Définir la place des bêtabloquants à long terme

Quelles conséquences aura cette étude ? Les auteurs précisent qu’ « une étude randomisée est nécessaire pour préciser le rôle des bêtabloquants à long terme dans les suites d’un IDM ». Toujours est-il qu’à ce jour, les sociétés européennes de cardiologie ont abaissé le niveau de recommandation de l’utilisation des bêtabloquants dans les suites d’un IDM chez les patients ne souffrant pas d’insuffisance cardiaque alors que les sociétés savantes américaines (AHA, ACC) recommandent toujours la prescription de ces médicaments après un STEMI ou un non-STEMI. En conclusion, les auteurs expliquent que cette étude couplée à d’autres « peut apporter des informations utiles et contribuer à actualiser les recommandations sur l’utilisation des bêta bloquants dans les suites d’un IDM ».

En attendant de nouvelles études, quelles options thérapeutiques utiliser ? Dans un éditorial intitulé « Stopping β-Blockers After Myocardial Infarction. Not So Fast![2], les Drs Ko et Jackevicius apportent la réponse suivante : « Nous pensons qu’il est raisonnable de continuer à prescrire des bêtabloquants chez la plupart des patients souffrant d’IDM et ne présentant pas de contre-indications. Puisque l’impact de ce traitement est très dépendant du risque initial, les bêtabloquants sont particulièrement utiles en cas d’IDM de taille importante, d’insuffisance cardiaque, de dysfonction ventriculaire ou de revascularisation coronaire incomplète. Par ailleurs, il est désormais nécessaire d’exposer clairement le rapport bénéfice-risque d’une suspension thérapeutique aux patients stabilisés qui souhaiteraient arrêter les bêtabloquants et ce, en se fondant sur l’analyse publiée dans Circulation ».

 

 

 

 

 

 

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....