Embolie pulmonaire : 1ers résultats positifs de la thrombectomie mécanique

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

7 mai 2018

San Diego, Etats-Unis– Après son succès dans l’AVC, la thombectomie mécanique donne de bons résultats dans l’embolie pulmonaire selon les données de l’étude FLARE (Flowtriever Pulmonary Embolectomy Clinical) présentées au congrès de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) 2018[1].

Il s’agit du premier essai thérapeutique dans l’embolie pulmonaire sans agents thrombolytiques pour dissoudre les caillots, des molécules qui peuvent être associées à des complications hémorragiques.

 « Je pense que c’est un énorme pas en avant parce que nous sommes toujours à la recherche de meilleurs traitements dans cette maladie particulièrement morbide et mortelle. L’embolie pulmonaire est la troisième cause de mortalité cardiovasculaire et il s’agit d’une de ces maladies pour lesquelles nous n’avons pas vraiment eu de nouveautés depuis un moment. Nous avons eu l’anticoagulation et peut-être des nouveaux anticoagulants, mais vraiment, une nouvelle façon de voir la maladie et de l’aborder est en train d’émerger », a commenté le Dr Thomas Tu (Baptist Health, Louisville, Etats-Unis) lors de la présentation des résultats.

Pour rappel, la thrombectomie mécanique (TM) consiste à recanaliser une artère occluse à l’aide d’un dispositif mécanique de retrait de caillot introduit par voie endovasculaire sous contrôle radioscopique. Cette recanalisation artérielle permet la reperfusion et la revascularisation de l’organe visé.

 

En 2016, la HAS a considéré que le service attendu de la TM était suffisant et que son amélioration de service attendu était importante dans l’AVC ischémique aigu (niveau III). Cette évaluation a permis l’inscription accélérée de l’acte de thrombectomie mécanique sur la liste des actes et prestations remboursables par l’Assurance maladie dès juillet 2017.

 
Je pense que c’est un énorme pas en avant Dr Thomas Tu
 

Précisions sur la population de patients et sur la procédure

L’étude FLARE est une étude multicentrique, prospective, simple-bras, dont l’objectif était d’évaluer l’efficacité et la sécurité du système de thrombectomie mécanique Flowtriever (Inari Medical, Irvine) chez des patients atteints d’embolie pulmonaire aiguë.

Le critère primaire d’efficacité était le changement du rapport VD/VG 48 heures après la procédure et le critère primaire de sécurité combinait les différents effets secondaires sévères pouvant être liés à la procédure à 48h (décès, saignement majeur, détérioration clinique, lésion vasculaire pulmonaire, événement cardiaque).

Entre avril 2016 et octobre 2017, 106 patients souffrant d’une embolie pulmonaire depuis moins de 14 jours et avec un rapport VD/VG d’au moins 0,9 ont été enrôlés dans l’étude.

Les participants

Les principaux critères d’exclusion étaient l’utilisation de thrombolytiques dans les 30 jours, l’hypertension pulmonaire > 70 mm Hg, l’administration d’agent vasopresseur après suppléance hydrique pour conserver une pression d’au moins 90 mm Hg, des besoins en oxygène > 40 % ou > 6L/min pour avoir une saturation en oxygène >90 %, une hématocrite < 28 %, des plaquettes < 100 000/µL, une créatinine > 1,8 mg/dL, INR >3, une chirurgie CV ou pulmonaire dans les 7 jours ou un cancer en progression. Il n’y avait pas de critère d’exclusion pour le risque accru de saignements

L’âge moyen des patients était de 55,6 ans, 54,7 % étaient des hommes, 82,1 % étaient d’origine indo-européenne et 17 % d’origine afro-américaine. Une EP bilatérale était présente dans la moitié des cas, une EP bilatérale plus centrale dans 39,6 % des cas et une thrombose veineuse profonde concomitante dans 68,9 % des cas ; 9,4 % des patients avaient déjà eu une EP.

Le temps moyen de procédure avec le dispositif Flowtriever était de 1h35 et 95,3 % des procédures ont utilisé l’accès fémoral droit. De l’héparine non fractionnée et de bas poids moléculaire ont été utilisées chez respectivement 83 % et 20,8 % des patients. Seuls deux patients ont reçu des thrombolytiques pendant la procédure.

L’hospitalisation en soins intensifs était d’1,5 jour en moyenne, 44 patients n’ont pas été hospitalisés en USI et les patients sont sortis en moyenne 3 jours après l’intervention.

Rétablissement rapide de la revascularisation

Le Dr Tu a souligné que les patients se sentaient mieux dès que le caillot était enlevé. « Les patients quittent la salle en disant : j’ai l’impression de respirer à nouveau normalement ».

Le rapport VD/VG 48 heures après l’intervention, qui est corrélé à l’amélioration symptomatique et à la mortalité associée à l’EP, a diminué de -0,37 par rapport à l’entrée dans l’étude (1,53 ; erreur 0,04 ; p<0,0001). Un résultat comparable à ce qui a pu être observé avec la thrombolyse dans les essais SEATTLE 2 (rapport 0,42) et ULTIMA (rapport 0,29).

Pour le Dr Jay Giri (CHU de Pennsylvanie, Philadelphie), interrogé par nos confrères de Medscape Medical News, « ce que ces données nous disent, et il s’agit d’une information utile, c’est que vous pouvez sans souci aller voir un patient symptomatique et lui dire qu’il va probablement se sentir mieux plus rapidement avec ce dispositif qu’avec l’anticoagulation seule ».

La possibilité de s’affranchir des thrombolytiques est « énorme » et « presque certainement » élimine le risque concomitant d’hémorragies intracrâniennes, souligne-t-il, tout en précisant que cet essai simple bras ne répond pas à toutes les questions.

 
Les patients quittent la salle en disant : j’ai l’impression de respirer à nouveau normalement Dr Tu
 

Tolérance et courbe d’apprentissage

Des effets secondaires graves sont survenus chez 4 patients (infarctus pulmonaire avec possible lésion de reperfusion, aggravation de l’EP nécessitant une embolectomie chirurgicale, choc cardiogénique, arrêt respiratoire nécessitant une cardioversion, hémorragie).

« Il y a définitivement une courbe d’apprentissage avec cette procédure. Le placement d’un cathéter 20 French dans l’artère pulmonaire est quelque chose que même les experts de l’interventionnel ne font pas régulièrement. En outre, l’imagerie du caillot, le placement précis du Flowtriever et du cathéter d’évacuation sont des éléments clés du succès de la procédure », a commenté le Dr Tu.

« Avec l’expérience, on peut mieux sélectionner les patients, accélérer la procédure, mieux maitriser la technique, et tous ces éléments peuvent jouer un rôle dans la prévention de ce type d’événements secondaires », a-t-il précisé.

Selon le Dr Tu, un médecin expérimenté peut acquérir facilement la technique avec 5 cas. Il indique que pour leur part, leur temps de procédure est désormais autour de 60 minutes.

 
Il y a définitivement une courbe d’apprentissage avec cette procédure Dr Tu
 

Une place qui reste à préciser

Si les experts ont plutôt bien accueilli ces résultats, ils s’accordent pour dire que les données sont encore trop préliminaires pour une utilisation en pratique courante.

Pour le Dr Giri, plusieurs questions restent en suspens : les patients vont-ils se sentir mieux sur le long terme ? Y a-t-il des différences sur la mortalité à court et à long terme ou sur le développement d’une hypertension pulmonaire thromboembolique chronique par rapport au traitement classique ?

Pour l’instant la place de la thrombectomie mécanique dans la prise en charge de l’embolie pulmonaire reste à préciser. Interrogé sur le point, le Dr John Klein (Piedmont Heart Institute, Atlanta) a indiqué qu’il serait contre-productif de réserver la technique aux patients en échec avec les agents thrombolytiques et que l’intérêt du dispositif ne devrait pas être négligé pour les 2,5 à 5 % de patients avec une EP massive, ceux qui ont un taux de mortalité intra-hospitalière de 25 à 70 %.

« Il y a des patients qui meurent littéralement devant vous. Alors, retirer le caillot aussi vite que possible va aider à améliorer l’hémodynamique et permettre aux patients de se sentir mieux », souligne-t-il.

 

 

 

 

 

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