POINT DE VUE

Hyperkaliémie : intérêt de l’ECG pour stratifier le risque

Dr Dominique Savary

Auteurs et déclarations

2 mai 2018

Le blog du Dr Dominique Savary – urgentiste, réanimateur

TRANSCRIPTION

Bonjour, aujourd’hui je voudrais vous parler de la belle étude de Nicole Durfey parue en 2017 dans le Western Journal of Emergency Medicine [1]à propos des hyperkaliémies sévères et de l’intérêt de l’électrocardiogramme pour stratifier le risque à court terme d’événements indésirables.

L’hyperkaliémie est définie par un taux de potassium plasmatique supérieur à 5,5 mEq/L. Cette hyperkaliémie est considérée comme modérée entre 6,1 à 6,9 mEq/L et elle devient sévère pour des taux de potassium supérieur à 7 mEq/L. Chez le sujet sain, il existe des phénomènes d’adaptation et le risque d’hyperkaliémie est limité, en particulier grâce à la sécrétion tubulaire de potassium. Par contre, chez le sujet malade, il peut y avoir différents signes cliniques. Assez classiquement, ce sont des signes neuromusculaires qui se traduisent par des paresthésies, voire des paraparésies, qui peuvent aller jusqu’à une tétraparésie. Mais surtout, ce que nous redoutons, ce sont les signes cardiovasculaires, en particulier la survenue d’une arythmie cardiaque. Les altérations de la conduction cardiaque surviennent par la diminution du potentiel de membrane. Les modifications de l’électrocardiogramme dépendent, bien évidemment, du niveau de kaliémie, de la présence sous-jacente d’une pathologie cardiaque et de la rapidité d’installation de l’hyperkaliémie. Avec une kaliémie de 6 mEq/L, on observe une onde T pointue et ample en forme de tour Eiffel, puis, avec l’augmentation de la kaliémie, la dépolarisation est retardée avec un élargissement des QRS et, dans les hyperkaliémies extrêmes, ces QRS fusionnent avec l’onde T, avec comme conséquence, le risque de survenue d’une fibrillation ventriculaire. Et si ces modifications électriques de l’hyperkaliémie sont bien connues, il y avait peu de preuves avant cette étude entre ces modifications électriques et le risque de survenue d’événements arythmiques.

Il s’agit, donc d’une étude observationnelle rétrospective qui a été menée entre août 2010 et janvier 2015 dans un consortium hospitalier de l’État du Rhode Island aux États-Unis, consortium qui avait un taux de passage aux urgences de 72 000 patients par an. Au cours de la période d’étude, ce sont 1378 hyperkaliémies diagnostiquées par le laboratoire sur des patients de plus de 18 ans qui ont été recrutées. Sur le flow chart de l’étude, on voit que 1190 patients ont été exclus, en particulier pour un grand nombre d’entre eux à cause d’une notion d’hémolyse, lorsque bien sûr la mesure a été répétée pour le même patient ou lorsque l’électro n’a pas pu être fait dans les 60 minutes, lorsque bien sûr la kaliémie était inférieure à 6,5, lorsque le taux de plaquettes était supérieur à 500. 109 par litre, en particulier parce que l’on sait qu’une thrombocytose donne des pseudo-hyperkaliémies et, enfin, lorsqu’il avait un pacemaker ou d’éventuelles médications thérapeutiques tachycardisantes comme les amines pressives, qui auraient modifié l’électrocardiogramme. Donc au total, ce sont 188 épisodes d’hyperkaliémie qui ont pu être analysés.

Nous retrouvons sur ce premier graphique, en fonction du nombre de patients, les anomalies de l’électrocardiogramme hyperkaliémique et des événements indésirables dans les six heures chez les patients qui présentaient cette hyperkaliémie sévère supérieure à 6,5 mEq/L. Le taux de potassium était bien prédictif d’avoir n’importe quelle anomalie ECG suggérant une hyperkaliémie et d’événements indésirables dans les six heures qui suivaient la prise en charge.

Deuxième résultat : les traditionnelles ondes T pointues en forme de tour Eiffel ne mettent pas le patient à risque de complications rythmiques. Toutefois, cette étude montre bien que l’allongement du QRS, avec un risque relatif de 4,74, la survenue d’un rythme jonctionnel, avec un risque relatif de 7,46 et, surtout, la bradycardie avec, cette fois-ci, un risque relatif de 12,29 avec un temps médian de survenue de l’événement à 47 minutes associé à l’hyperkaliémie, entraînent effectivement un risque élevé d’événements indésirables à court terme.

Pour conclure cette étude, je retiendrais trois points.

  1. À l’urgence, lorsqu’on est en présence d’une bradycardie étrange, bizarre, avec un doute sur une hyperkaliémie, il faut probablement rapidement proposer l’antidote et le gluconate de calcium à la dose de 3 g sur 10 minutes en I.V., éventuellement répétable, pour éviter les événements indésirables graves.

  2. Même s’il s’agit d’une étude rétrospective à risque de biais, elle nous rassure sur l’utilisation du gluconate de calcium, puisque l’ensemble des patients qui ont bénéficié de cette thérapeutique n’ont eu aucun événement indésirable grave.

  3. Sur l’efficacité de cette thérapeutique : tous les patients qui avaient une tachycardie ventriculaire ou une bradycardie extrême, qui ont bénéficié du gluconate de calcium, ont été améliorés et n’ont pas eu d’événements indésirables graves.

Voilà. Je vous remercie et je vous dis à bientôt sur Medscape Édition Française.

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....