POINT DE VUE

Le fiasco du vaccin contre la dengue

Pr Gilles Pialoux

Auteurs et déclarations

30 avril 2018

Le blog du Pr Pialoux - infectiologue

TRANSCRIPTION

Gilles Pialoux — Bonjour. Gilles Pialoux — je suis professeur de maladies infectieuses tropicales à l’hôpital Tenon, à Paris, et aussi à l’université Paris-Sorbonne. Je suis ravi de faire pour Medscape France ce blog concernant un sujet que vous avez dû voir, notamment, dans la presse — même à l’envers on reconnaît ce journal et ce titre — sur le fiasco du vaccin contre la dengue. On va essayer d’y voir un petit peu plus clair.

Trois éléments contextuels importants

Le premier élément contextuel est celui de la dengue : 50 millions de cas par an, 500 000 formes hémorragiques qui posent la question de la mortalité et quatre sérotypes qui sont différents, avec une réponse immunitaire sur laquelle on reviendra.

Deuxième élément de contexte :  la recherche du vaccin contre la dengue, 20 ans de recherche et développement pour Sanofi, qui commercialise le vaccin dont il est question, Dengvaxia —1,5 milliard d’euros d’investissement et, au bout du compte, une manne possible qui concerne la moitié de la planète.

Dix pays ont déjà commercialisé ce vaccin : le Brésil, le Costa Rica, le Salvador, le Guatemala, l’Indonésie, le Mexique, le Paraguay, le Pérou, Singapour, la Thaïlande et les Philippines, dont il est question.

Les Philippines sont l’objet actuel de la polémique, qui ont fait un essai de phase 3 chez les enfants et ont considéré qu’il y avait 14 décès d’enfant suspects. Une commission d’enquête scientifique et politique a été mise en place par les autorités philippines qui ont évidemment stoppé cet essai et qui sont dans une démarche juridique vis-à-vis de Sanofi. Elles considèrent que trois de ces décès chez des enfants sont imputables au vaccin.

Des restrictions d’indication

Qu’en est-il ?  Il faut revenir un petit peu en arrière, au 24 septembre 2015, et la communication dans le New England Journal of Medicine des résultats des trois essais menés de phase trois les plus connus CYD14, CYD15 et CYD23/57, qui est sa suite[1]. Il en ressort que le risque poolé d’hospitalisation pour dengue virologiquement confirmée est diminué dans la population générale à 0,84, avec un intervalle de confiance entre 0,56 et 1,24. Mais chez les enfants de moins de neuf ans, ce risque relatif est de 1,58, donc une augmentation du risque d’hospitalisation pour les enfants de moins de neuf ans, ce qui ne se voit pas avec les enfants de plus de neuf ans où, là, le risque d’une dengue virologiquement confirmée est diminué de moitié.

C’est sur ces arguments que l’OMS a donné à la fois un feu vert au vaccin contre la dengue et a aussi limité son utilisation avec des restrictions qui sont apparues en 2016 et qui ont été crescendo : d’abord que ce vaccin soit réservé aux pays qui ont plus de 50 % de prévalence de la dengue, soit réservé aux adultes et aux enfants de plus de neuf ans et — restriction récemment ajoutée dans le cadre de l’affaire des Philippines — qu’elle soit réservée, c’est la recommandation actuelle de l’affaire philippine, aux personnes qui ont déjà été infectées.

Dengue sévère et mécanisme immunitaire de facilitation 

De quoi s’agit-il ? Eh bien, la réponse immunitaire de l’organisme à l’infection par la dengue est très particulière et souvent prise comme modèle d’une réponse à deux niveaux : premièrement, quand on est contaminé par un des quatre sérotypes de virus de la dengue, on est protégé partiellement ou totalement contre ce sérotype, mais pas contre les autres sérotypes. C’est un élément important — on comprend bien qu’il faut que les vaccins puissent avoir une réponse immunitaire induite croisée.

Deuxième élément très important : ce sont les phénomènes qui ont été décrits à la fois dans la transmission fœto-maternelle, et dans la surveillance des enfants. Dans la transmission fœto-maternelle, on a très clairement observé un phénomène d’ADE, c’est-à-dire antibody-dependent enhancement, un phénomène de facilitation des anticorps — notamment à des taux les plus faibles — Et, on sait que le fait d’avoir des taux faibles d’anticorps dans l’organisme, notamment chez l’enfant de moins de neuf ans, est un sur-risque de complications sévères de la dengue.

Tous ces éléments et, donc, cette réponse anticorps-facilitante décrite dans la dengue, sont précisément ce qui est objet de la polémique sur les vaccins : est-ce que chez les gens qui n’ont pas déjà été contaminés par le virus de la dengue, il existe, chez l’adulte ou chez l’enfant, un risque augmenté de dengue sévère du fait de ce mécanisme immunitaire de facilitation ?

Un nouveau coup porté à la vaccination

Au final, statistiquement, Dengvaxia — et Sanofi l’a redit — apporte un bénéfice significatif à l’ensemble de la population clé, c’est-à-dire celle qui a plus de neuf ans dans les pays de forte endémie, c’est clair.

Après, il y a un débat sur ce qui peut être acceptable ou pas en termes de risque individuel et de risque populationnel. Il faut être clair : ces données scientifiques vont être re-disséquées.

La vaccination chez les enfants de moins deneuf ans, chez les enfants et les adultes dans des pays de faible prévalence et chez ceux, pour l’instant, qui n’ont pas été déjà contaminés par la dengue est, pour l’instant, non recommandée par l’OMS.

Dans un premier temps, on pense que Sanofi va se défendre de ces données scientifiques des Philippines qui sont problématiques. Deuxièmement, on pense que le vaccin contre la dengue va se remettre, d’autant plus qu’il existe d’autres candidats vaccins brésiliens, américains, qui sont en développement à des stades moins avancés que le vaccin dont il est question.

Mais très clairement, se pose une fois de plus la question de l’opprobre qui est posé sur la recherche vaccinale. Globalement, cette affaire de vaccin contre la dengue fait assez mal à l’utilisation des vaccins dans le monde, qui n’en avait — je pense en tant qu’infectiologue — pas besoin.

Je vous remercie.

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