POINT DE VUE

Occlusion coronaire aigüe : les pièges ECG

Pr Ph Gabriel Steg

Auteurs et déclarations

11 avril 2018

L’édito du Dr Gabriel Steg – Cardiologue

Le Pr Steg revient sur quelques-uns des pièges électrocardiographiques de la reconnaissance du diagnostic d’une occlusion coronaire aigüe.

TRANSCRIPTION

Bonjour. Aujourd’hui, je voudrais vous parler d’électrocardiogrammes et spécifiquement des pièges électrocardiographiques de la reconnaissance du diagnostic d’une occlusion coronaire aigüe.

On sait que dans les syndromes coronaires aigus il y a deux grandes catégories : les syndromes avec sus-décalage de ST et sans sus-décalage de ST, les premiers nécessitant un traitement immédiat, sans aucun délai, les seconds devant être traités rapidement, mais pas avec le même degré d’urgence. Et cette distinction fondamentale tient au fait que l’existence d’un sus-décalage de ST de plus d’un millimètre dans deux dérivations concordantes à l’électrocardiogramme est considérée comme la signature électrocardiographique d’une occlusion coronaire complète aigüe.

Cette distinction, elle est réelle, elle est véritable, mais elle ne résume pas entièrement la question pour plusieurs raisons. D’abord il y a plusieurs circonstances classiques où l’évaluation de la repolarisation à l’électrocardiogramme est perturbée. Par exemple, les patients qui ont un bloc de branche gauche complet, les patients qui ont un rythme électro-entraîné, ou même les patients qui ont une hypertrophie ventriculaire gauche, peuvent avoir des anomalies de la repolarisation qui vont considérablement altérer l’appréciation de celle-ci, voire même la rendre quasi impossible. Il existe des algorithmes sur le diagnostic de l’infarctus du myocarde chez les patients avec un bloc de branche gauche — ça n’est pas le sujet de la discussion d’aujourd’hui sachant que, de toute façon, ils sont imparfaits.

 
L’interprétation conventionnelle d’un ECG peut passer à côté d’une occlusion coronaire aigüe en l’absence d’un sus-décalage du segment ST clairement avéré.
 

Les pièges à éviter

Mais je voudrais parler d’autres cas de figure : les cas où, malgré un QRS fin et, a priori non électro-entraîné, l’interprétation conventionnelle d’un ECG peut passer à côté d’une occlusion coronaire aigüe en l’absence d’un sus-décalage du segment ST clairement avéré. Il y a plusieurs circonstances que je voudrais passer en revue. La première, ce sont les patients qui n’ont pas nécessairement une occlusion coronaire complète, mais qui sont à très haut risque parce qu’ils ont soit des lésions tritronculaires critiques, soit une sténose ou une occlusion du tronc commun de la coronaire gauche. Et l’aspect électrocardiographique qui évoque cela, c’est un sus-décalage du segment ST en aVR, généralement et souvent associé à un sous-décalage du segment ST diffus. Cette anomalie doit faire évoquer un électrocardiogramme à haut risque et faire réaliser précocement une coronarographie.

Deuxième cas de figure — c’est ce qu’on appelle l’aspect ou le pattern de deWinter. DeWinter est un cardiologue néerlandais qui a publié le premier un aspect assez caractéristique évocateur d’occlusion de l’IVA proximale qui est un sous-décalage du segment ST en précordial, en dérivation précordiale associée à des ondes T géantes. Cet aspect doit fortement faire évoquer une occlusion complète l’IVA et, là encore, faire réaliser une coronarographie précoce.

On peut en rapprocher un autre aspect caractéristique décrit par un autre cardiologue néerlandais, le signe de Wellens qui sont des ondes T négatives ou biphasiques dans le précordium antérieur, qui évoque une sténose de l’IVA.

Quatrième aspect — l’existence d’un sous-décalage du segment ST de V1 à V3 doit faire évoquer un possible infarctus postérieur vrai, c’est-à-dire un sus-décalage du segment ST dans les dérivations V7/V8/V9. Or souvent — trop souvent —, l’électrocardiogramme se limite à un électrocardiogramme 12 dérivations et, si on n’enregistre pas, si on ne va pas chercher V7/V8/V9, on peut passer à côté d’un véritable infarctus avec sus-décalage de ST. Donc, tout sous-décalage du segment ST en dérivation précordiale droite doit faire réaliser, si ça n’avait pas été réalisé d’emblée, ce qui serait, d’ailleurs, une erreur, l’enregistrement de V7, V8 et V9.

Enfin, dernier piège, l’infarctus du ventricule droit est associé souvent à l’électrocardiogramme à un sus-décalage du segment ST en V3R à V4R. Et on se souvient que l’électrocardiogramme complet de quelqu’un qui a une douleur précordiale doit comprendre V7/V8/V9, mais également V3R/V4R, précisément pour ne pas passer à côté des pièges liés à l’infarctus du ventricule droit ou à l’infarctus postérieur vrai.

Voilà. Je vous ai livré quelques-uns de ces pièges électrocardiographiques — je pense que dans une autre discussion on pourra revenir sur l’interprétation de l’électrocardiogramme des blocs de branche gauche chez les patients qui ont des douleurs précordiales. Je vous dis à bientôt sur Medscape.

Voir les autres éditoriaux du Pr Steg. 

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