MICI: les bénéfices d’un traitement précoce et personnalisé

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

6 avril 2018

Paris, France   Comment améliorer la prise en charge thérapeutique des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), dont l’efficacité est loin d’être satisfaisante, malgré les biothérapies? Pour le Pr Jean-Frédéric Colombel (Icahn School of Medicine, New-York, Etats-Unis), qui est intervenu aux Journées Francophones d'Hépato-gastroentérologie et d'Oncologie Digestive (JFHOD 2018), l’avenir est à la prise en charge précoce et à la personnalisation des traitements [1].

En appliquant une stratégie personnalisée, combinant objectif thérapeutique, surveillance avec évaluation des marqueurs biologiques et ajustement des traitements, « le contrôle de la maladie peut être obtenu chez 80% des patients, surtout si la prise en charge est initiée dès le diagnostic », estime le gastro-entérologue, ancien responsable du service des maladies de l’appareil digestif à l’hôpital Huriez de Lille.

Changer sa perception de la maladie

Tout d’abord, selon lui, pour améliorer la prise en charge des MICI, « il faut changer sa perception de la maladie ». Présentée comme une pathologie intermittente, alternant des phases de poussées inflammatoires et de rémission plus ou moins longues, « la maladie de Crohn doit plutôt être considérée comme une maladie progressive, au même titre que la polyarthrite rhumatoïde ou la sclérose en plaques ». 

« A chaque poussée, le patient accumule des lésions qui aboutissent à la destruction de l’intestin ». Au fil du temps et sans traitement efficace, des complications apparaissent et l’intervention chirurgicale finit par s’imposer. Selon une récente étude prospective menée en Europe, un quart des patients atteints de maladie de Crohn subissent ainsi une chirurgie dans les cinq années qui suivent le diagnostic [2].

Par ailleurs, alors que l’arsenal thérapeutique s’est élargi avec l’arrivée des biothérapies, « les résultats des traitements sont insuffisants », ajoute le Pr Colombel. « Rappelons que les essais [sur les traitements d’entretien] portent sur des patients avec une réponse clinique. En considérant la cohorte initiale, on ne peut pas espérer plus de 25% de rémission à un an avec les meilleurs traitements ».

 
En Europe, un quart des patients atteints de maladie de Crohn subissent ainsi une chirurgie dans les cinq années qui suivent le diagnostic.
 

Concept du « Treat to target »

Dans ce contexte, « il est nécessaire d’innover » pour espérer modifier l’évolution naturelle de la maladie, estime-t-il. Compte tenu de la destruction progressive de l’intestin, il apparait fondamental, selon lui, de traiter au plus tôt. « En agissant de manière précoce, le traitement est plus efficace. Lorsque la dégradation de l’intestin a débuté, il est plus difficile de la stopper et d’empêcher l’invalidité associée ».

Présentée lors de l’United European Gastroenterology Week (UEG), en octobre 2017, à Vienne (Autriche), une étude rétrospective a montré qu’un traitement par anti-TNF pris précocement (moins de deux ans après le diagnostic) est plus efficace pour réduire la progression des lésions dans la maladie de Crohn. « Les résultats sont comparables à ceux obtenus avec des traitements biologiques ».

Ensuite, selon le Pr Colombel, il faut choisir une cible en appliquant le concept du « Treat to target » (T2T). Il s’agit d’une stratégie thérapeutique dont le principe est d’atteindre l’objectif optimal prédéfini avec le patient en impliquant celui-ci. Dans le cas des MICI, « l’objectif est de ralentir le développement des complications liées à la destruction intestinale », en réajustant si nécessaire la prise en charge.

Le concept implique un monitoring thérapeutique rigoureux. « Une fois que le patient est en rémission, il est fondamental de le suivre régulièrement pour éviter de dévier de l’objectif ». Pour cela, il est désormais possible de s’appuyer sur plusieurs marqueurs biologiques, comme la protéine C-réactive (CRP) ou la calprotectine fécale, dont la liste devrait prochainement s’allonger.

Intérêt du contrôle mixte

Mené par le Pr Colombel et ses collègues, l’essai CALM a pu montrer l’intérêt d’un contrôle basé à la fois sur la clinique et sur une mesure régulière des biomarqueurs pour guider la prise en charge thérapeutique, comparativement à un examen clinique seul [3]. Dans le bras associé au contrôle mixte, « le traitement était augmenté en cas de CRP ou de calprotectine elevée », même en l’absence de signes cliniques.

Dans cette étude, le critère principal était la cicatrisation endoscopique des muqueuses à 48 semaines, avec absence d’ulcération profonde. Au total, 244 patients atteints de maladie de Crohn naïfs de traitement ont été inclus. Le critère principal a été atteint pour 46% des patients bénéficiant d’un contrôle mixte, contre 30% dans le groupe contrôle clinique seul.

Pour appliquer le concept du T2T et du monitoring, « la prise en charge est à personnaliser », en classant notamment les patients selon la sévérité de la maladie. « A trois mois, les signes cliniques et les biomarqueurs sont évalués. L’examen endoscopique est répété tous les six mois à un an ». Si la rémission se maintient, sans élévation des biomarqueurs, « la surveillance se poursuit, sinon il faut optimiser le traitement ».

Cette approche implique de pouvoir prédire la réponse clinique. « On a depuis peu des critères prédictifs à disposition pour anticiper la réponse aux traitements biologiques de la maladie de Crohn ». Par exemple, « la réponse aux anticorps anti-IL23 pourrait être déterminée par une mesure du taux sérique en IL-22 ». D’autres marqueurs sont actuellement évalués.

 
On a depuis peu des critères prédictifs à disposition pour anticiper la réponse aux traitements biologiques de la maladie de Crohn Pr Jean-Frédéric Colombel
 

Prédire la réponse clinique

Dans le centre de santé américain où exerce le Pr Colombel, un algorithme est utilisé pour faciliter le choix du traitement à partir d’un score prédictif établi selon différents critères (sévérité des symptômes, phénotype, poids du patient, sexe…). Le dispositif fait actuellement l’objet d’une étude. « Le système permet d’évaluer le risque de progression de la maladie et de définir une cible avant traitement ».

Ainsi, l’approche généraliste de la prise en charge thérapeutique des MICI touche à sa fin, espère le gastroentérologue. Selon lui, la tendance devrait se rapprocher du modèle appliqué en cancérologie, nécessitant au préalable de définir le profil du patient selon des critères génétiques ou moléculaires et dépendant de marqueurs prédictifs de la réponse au traitement.

L’arrivée de nouveaux traitements et la perspective d’une diversification des options thérapeutiques (combinaison de molécules, administration par voie orale, utilisation de cellules souches…) devraient faciliter cette transition. Néanmoins, le Pr Colombel reste pessimiste sur les perspectives de guérison une fois la maladie déclenchée.

« Je crois davantage dans la prévention, même si cela peut paraitre illusoire », ajoute-t-il. « On sait pourtant que des modifications apparaissent au niveau de la muqueuse intestinale, bien avant l’apparition des signes cliniques. Une perturbation de la réponse immunitaire en lien avec une modification du microbiote a notamment été observée ».

« L’identification de cette phase pré-clinique permettrait une approche préventive », selon le Pr Colombel. Si les recherches doivent se poursuivre pour tenter de caractériser cette phase, des marqueurs biologiques ont déjà été identifiés, notamment des anticorps visant certaines populations bactériennes du microbiote.

 
L’approche généraliste de la prise en charge thérapeutique des MICI touche à sa fin. La tendance devrait se rapprocher du modèle appliqué en cancérologie.
 

 

 

 

 

 

 

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