Dr Isabelle Catala

28 mars 2018

Paris, France – Quand réaliser une endoscopie digestive en urgence ? Une session des Journées francophones d’hépato-gastro-entérologie (JFHOD 2018) intitulée « Les recommandations de la SFED (Société Française d’Endoscopie Digestive), pour les endoscopies en urgence » a permis de faire le point sur les différentes indications [1].

« Pour qu’une endoscopie soit réalisée efficacement en urgence, une chaine de soins de doit être mobilisée : urgentiste, anesthésiste-réanimateur, gastro-entérologue endoscopiste et aide-endoscopiste, considère le Dr Stéphane Koch (chef du service de gastro-entérologie au CHRU de Besançon). Sur tout le territoire français, les gastro-entérologues qui effectuent des astreintes d’endoscopie déclarent réaliser en moyenne 5 actes par semaine, dont 2 le week-end. Mais pas toujours pour de bonnes indications et souvent sans être doté des moyens humains et matériels nécessaires… ».

Les hémorragies digestives en dehors de l’hypertension portale

Même en cas d’hémorragie active, les endoscopies digestives ne doivent pas être réalisées  dans la précipitation – sans attendre les manœuvres de réanimation et la vidange gastrique – car elles peuvent se révéler inefficace, voire dangereuses.

« Une endoscopie digestive haute doit être réalisée dans les moins de 12 heures en cas d’instabilité hémodynamique qui persiste malgré la réanimation, la survenue d’une hémorragie digestive ou la présence de sang dans la sonde nasogastrique pendant l’hospitalisation ou une contre-indication à l’interruption des anticoagulants », explique le Dr Thierry Ponchon (gastro-entérologue hépatologue à Hôpital Edouard Herriot, Lyon).

Pour aider la décision clinique, il est possible de se fonder sur la définition des hémorragies à haut risque selon le score de Rockall (≥5 en particulier en cas d’insuffisance rénale chronique) ou le score de Glasgow-Blatchford (≥12, qui prend en compte l’urée, l’hémoglobine, la tension artérielle systolique et des marqueurs cliniques). 

En cas d’hémorragies peu graves (Rockall <3, Glasgow-Blatchford <5), la réalisation d’une endoscopie dans les 24 h permet de réduire la durée d’hospitalisation. Lorsque le risque est très faible, il est possible de laisser le patient rentrer au domicile en programmant un geste dans les jours à venir et en informant sur la nécessité d’hospitaliser en cas de récidive.

Les contre-indications qui peuvent néanmoins se discuter au cas par cas –  à une endoscopie en urgence restent limitées : suspicion de perforation associée, coronaropathie aigue associée ou provoquée, surdosage en anticoagulants.

 
Même en cas d’hémorragie active, les endoscopies digestives ne doivent pas être réalisées  dans la précipitation.
 

Les hémorragies digestives par hypertension portale

« L’endoscopie urgente suivie de ligature a prouvé son impact sur le taux de récidive d’hémorragies et la mortalité en cas d’hypertension portale », analyse le Dr Ponchon. « Reste la question du délai exact qui est de moins de 12 h ou de moins de 24 h selon les différentes recommandations internationales ».

L’ingestion de caustiques

Pour le Dr Ponchon, « la réalisation d’une endoscopie permet de confirmer l’ingestion significative des caustiques, d’établir un pronostic et de définir un traitement. L’indication est posée au cas par cas en tenant compte de la nature et du volume du caustique ingéré, des symptômes et de la présence de lésions ORL ».

Le geste doit idéalement être réalisé dans les 12 à 48 premières heures après l’ingestion, et en l’absence de signes radiologiques en faveur d’une perforation digestive.

L’ingestion de corps étrangers

« Seule l’ingestion de batterie bouton, d’objets pointus ou l’existence d’une obstruction de l’œsophage nécessitent une endoscopie en urgence dans les moins de 2 h.

Le geste est indiqué dans les 24 h en cas d’ingestion d’objet non pointu coincé dans l’œsophage, d’obstruction incomplète de l’œsophage, de la présence d’objets de plus de 6 cm de longueur dans le duodénum ou d’objets aimantés dans le duodénum ou en amont », continue le Dr Ponchon. « Pour les pièces ou objets de plus de 2,5 cm dans l’estomac, les piles boutons ou cylindriques qui restent présents dans l’estomac 48 h après l’ingestion, un geste endoscopique est nécessaire sans urgence ».

Ces recommandations sont limitées car la grande majorité des corps étrangers présents dans l’estomac sont éliminés dans les 4 à 6 jours après ingestion par les voies naturelles.

 
Seule l’ingestion de batterie bouton, d’objets pointus ou l’existence d’une obstruction de l’œsophage nécessitent une endoscopie en urgence dans les moins de 2 h Dr Thierry Ponchon
 

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)

Ce geste est indiqué dans les moins de 12 heures en cas d’angiocholite sévère qui ne répond pas aux mesures de réanimation et au recours aux antibiotiques. Un délai de 24 h est toléré en cas de pancréatite aiguë biliaire sévère.

Pour le Dr Ponchon, « devant l’existence d’une pancréatite associée à une angiocholite, un geste est nécessaire dans un délai de 24 h. En l’absence d’angiocholite associée, le délai peut être repoussé à 72 h ».

L’exsufflation colique

Le traitement de la pseudo-obstruction colique aiguë par exsufflation est recommandé en cas d’échec du traitement médical ou de contre-indication à ce traitement. La décision doit se prendre au cas par cas. Les seuls éléments objectifs qui permettent de guider le gastro-entérologue sont le diamètre du caecum (supérieur à 12 cm) et la durée de la pseudo-obstruction (plus de 6 jours).

 

 

 

 

 

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