Nouvelles recommandations européennes sur la syncope : quoi de neuf aux urgences et ailleurs ?

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

26 mars 2018

Barcelone, Espagne--A l’occasion du congrès de l’European Heart Rythm Association (EHRA) qui s’est tenu à Barcelone, l’European Society of Cardiology (ESC) publie dans European Heart Journal les 4èmes recommandations sur le diagnostic et la prise en charge des syncopes : 113 au total dont 46 classe I et 42 classe IIa[1,2,3] .

Ces guidelines ont sensiblement évolué depuis les précédentes qui avaient été émises en 2009.

« Néanmoins, beaucoup de nos avis sont fondés sur des opinions d’experts en raison du faible nombre d’études contrôlées sur le sujet », analyse le Pr Michele Brignole (Lavagna, Italie) en insistant que le fait que « les syncopes sont des symptômes et non un diagnostic : elles peuvent, en effet, être liées à différentes pathologies de médecine interne, neurologie ou cardiologie. On estime que la moitié de la population va, à un moment ou un autre de sa vie, souffrir d’une syncope. ».

Aux urgences : stratifier le risque et ne garder que les patients les plus graves

Comme l’explique le Dr Matthew James Reed ( urgentiste à Edinburgh, Grande-Bretagne), « trois questions doivent se poser quand un patient est admis dans un service d’urgence pour une syncope : existe-il une cause connue à cette syncope (c’est le cas dans la moitié des cas), y a t’il un risque de complication sévère voire aigue dans un court délai, est ce que le patient doit être admis ?

En cas de risque faible – malaise vagal, reflexe ou orthostatique -  les patients ne doivent pas être gardés aux urgences et une séance d’éducation thérapeutique doit leur être proposée. En cas de risque important, les patients doivent être surveillés de façon rapprochée dans des services dédiés. Toutes les autres personnes qui ont présenté une syncope doivent être surveillées momentanément en service d’urgence ou aux lits d’hospitalisation de courte durée. »  (Voir notre article Prise en charge d’une syncope: quand faut-il hospitaliser?).

 
On estime que la moitié de la population va, à un moment ou un autre de sa vie, souffrir d’une syncope Pr Michele Brignole
 

L’ESC propose une classification fondée sur la clinique et les examens complémentaires qui permet de déterminer si le risque associé à la syncope est faible ou important.

Déterminer le niveau de risque

Faible risque

Haut risque

Evénement syncopal

1 Associé avec des prodromes (céphalées induites par la lumière, sensation de chaleur, sueurs, nausées, vomissement)

2 Après un évènements soudain et désagréable (vue, bruit, odeur, douleur)

3 Après une position debout prolongée en présence d’une foule ou dans des conditions de chaleur

4 Au cours d’un repas, d’un effort de défécation ou de miction

5 Au moment où la tête tourne

6 Au changement de position de la tête

7 Au lever de la position couchée ou assise

MAJEUR

1 Premier épisode de dyspnée, de douleurs abdominales ou de céphalées

2 Syncope à l’exercice ou en position couchée

3 Palpitations dans les suites immédiates de la syncope

MINEUR

1 Absence de prodromes ou prodrome de durée inférieure à 10 sec

2 Antécédentes familiaux de morts subites à un jeune âge

3 Syncope en position couchée

Antécédents médicaux

 

1 Antécédents de syncopes de même type

2 Absence de pathologie cardiaque

Pathologie coronaire ou cardiaque sous-jacente

 

Examen clinique

 

Aucune anomalie

1 Pression artérielle systolique supérieure à 90 mmHg aux urgences

2 Suspicion de saignement gastro-intestinal au TR

3 Bradycardie persistante (< 40 par minute) en l’absence d’exercice physique régulier et au repos

4 Murmure systolique non connu jusque-là

 

ECG

 

ECG normal

1 Signes d’ischémie aigue

2 Bloc de type Mobitz II ou BAV III

3 AC FA lente (<40 par minutes)

4 Bloc de branche

5 Bradycardie (<40 par minute)

6 Existence d’une onde Q en lien possible avec une cardiopathie ou une coronaropathie

7 Sus ou sous décalage du segment ST

8 Dysfonction d’un pace maker ou d’un défibrillateur implantable

9 ECG en faveur d’un syndrome de Brugada

10 QT long

Dans les « Syncope Units » : diagnostiquer et orienter

L’ESC recommande désormais la création de « Syncope Units » ou Unités Syncope (US) qui permettent de prendre en charge les patients à risque élevé. Pour cela, l’ESC détaille les procédures organisationnelles nécessaires : personnel, équipement, tests à réaliser (avec l’abandon des test à l’adénosine triphosphate), les procédures d’accès et la typologie des patients pouvant être pris en charge.

Les tests diagnostiques : place à la vidéo et l’enregistrement en boucle implantable

Les auteurs des recommandations insistent sur le test positionnel qui permet de préciser la susceptibilité à l’hypotension, cause majeure de syncopes.  Ils soulignent aussi l’intérêt de la mise en place d’un monitorage ECG prolongé (Holter ECG).

La grande nouveauté de cette dernière mouture de l’ESC vient de la place accordée à l’enregistrement vidéo des syncopes. Si les pertes de connaissance peuvent être enregistrées en laboratoire, les auteurs insistent sur l’apport net dans la démarche diagnostique des images filmées par les proches car elles permettent de différentier des causes neurologiques, mécaniques (hypotension orthostatique)…

Les enregistreurs en boucle implantables font aussi leur apparition dans l’arsenal de première intention diagnostique chez des patients sélectionnés, en particulier chez ceux suspects d’épilepsie ou qui présentent des chutes inexpliquées.

Ces dispositifs peuvent aussi être prescrits en cas de cardiomyopathie primaire ou d’arythmies congénitales comme alternative aux défibrillateurs implantables en raison du risque élève de mort subite.

 

 

Prise en charge d’une syncope: quand faut-il hospitaliser?

Hypotension orthostatique : réévaluation du test de Shellong

Quand la syncope témoigne d’une embolie pulmonaire

Fast-track aux urgences : prise en charge d’une syncope en ambulatoire

Cas clinique: Syncope à l’effort chez un homme âgé

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