Orlando, Etats-Unis – Pour la première fois, un anti-PCSK9, l’alirocumab (Praluent®, Sanofi/Regeneron), a montré qu’il était efficace à la fois en prévention secondaire des événements cardiovasculaires mais aussi sur la mortalité toute-causes.
Ces résultats, obtenus dans le cadre de l’essai ODYSSEY Outcomes chez des patients en post-SCA avec un taux de cholestérol élevé en dépit d’un traitement optimal par statine, ont été publiés dans le NEJM du 7 novembre 2018. Ils avaient suscité un vif enthousiasme lors de leur présentation au 69ème congrès de l’American College of Cardiology (ACC) [1].
Dr Valentin Fuster
« Cette étude va changer les pratiques », a commenté le Dr Valentin Fuster (Ecole de médecine du Mont Sinai, New York, Etats-Unis), co-président de la session, lors de la présentation des résultats par le Pr Gabriel Steg (hôpital Bichat, Paris), co-auteur principal de l’étude.
Après un suivi médian de 2,8 ans de près de 19 000 participants, ceux qui avaient reçu des injections d’alirocumab de 75 à 150 mg toutes les deux semaines avaient une réduction de 15 % du critère primaire composite associant la mortalité CV, les infarctus du myocarde (IDM) non mortels, les AVC ischémiques ou l’hospitalisation pour angor instable par rapport à ceux qui recevaient un placebo.
En parallèle, l’incidence des décès toutes-causes était de 3,5 % dans le bras alirocumab versus 4,1 % dans le bras contrôle, soit une baisse relative de 15 % (RR=0,85, IC 95% de 0,3 à 0,98, p=0,026).
Concernant la mortalité cardiovasculaire (CV), une tendance non statistiquement significative en faveur de l’alirocumab a été observée (2,5 % versus 2,9 % ; RR=0,88 ; IC 95 %, 0,74 à 1,05, p=0,15).
1. Baisse de 30 % de la mortalité avec un LDL initial de 1g/L
Des analyses post-hoc ont montré que les bénéfices étaient plus importants chez les patients qui avaient un LDL-c > 100 mg/dL à l’entrée dans l’étude avec une réduction des événements CV de 24 % (3,4% de risque absolu) et une baisse de la mortalité globale de 29 % (1,7 % en risque absolu).
Pr Gabriel Steg
« Nous ne parlons pas seulement de prévenir des événements CV non fatals comme des crises cardiaques mais aussi de sauver des vies », a commenté le Pr Steg lors de la conférence de presse de présentation des résultats.
Le cardiologue français a précisé qu’une baisse de 15 % des événements cardiovasculaires majeurs (MACE) était dans la fourchette de ce qui était atteint avec l’aspirine, et que même les statines n’avaient pas montré d’effet sur la baisse de la mortalité en post-SCA.
Globalement, le nombre de patients à traiter par alirocumab sur la durée de l’essai pour éviter un MACE était de 64 et il fallait traiter 163 patients pour éviter un décès toutes-causes. Pour les patients avec un LDL-c > 100 mg/dL, ces nombres étaient de respectivement 29 et 60.
Les résultats d’ODYSSEY Outcomes avec l’alirocumab viennent compléter ceux de l’essai FOURIER, présentés l’année dernières à l’ACC. Ces-derniers avaient montré que l’anti-PCSK9 evolovumab (Repatha®, Amgen) réduisait le risque relatif d’événements CV de 15 % (critère MACE moins « dur » que dans ODYSSEY) sans bénéfice sur la mortalité globale après un suivi moyen de 2,2 ans chez des patients coronariens stables.
« Maintenant, avec un essai qui a été poursuivi un peu plus longtemps, nous commençons à voir un signal émerger. Au final, nous aurons besoin d’essais plus longs comme ORION-4 et, dans ce contexte, je pense que nous aurons des résultats sur la mortalité CV. Mais, je pense que [les données d’ODYSSEY] sont une pièce importante du puzzle […] », a commenté le Dr Marc S Sabatine (hôpital Brigham and Women, Boston, Etats-Unis) pour Medscape Cardiologie.
Selon le cardiologue américain, les anti-PCSK9 sont sous-utilisés en raison de leur coût. Mais, devant ces nouveaux résultats, il appelle les payeurs à faciliter leur accès pour les patients à haut risque CV.
« Nous pouvons discuter de leur intérêt pour certains groupes, mais pour ceux qui sont à très haut risque, qui ont un cholestérol au-dessus de 100 mg/dL, qui ont plusieurs vaisseaux atteints, qui ont eu plusieurs IDM, nous pouvons tous nous mettre d’accord sur le fait qu’il faut les traiter », souligne-t-il.
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Citer cet article: ODYSSEY Outcomes : l’anti-PSCK9 alirocumab diminue aussi la mortalité globale - Medscape - 21 nov 2018.
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