Diabète : vers une nouvelle classification en 5 types au lieu de 2 ?

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

7 mars 2018

Malmö, Suède – Une étude suédoise suggère d’abandonner la classification DT1 versus DT2 pour une classification en 5 types plus adaptés aux différentes formes de la maladie.

Les résultats sont publiés dans le Lancet Diabetes & Endocrinology[1].

Les 5 catégories de diabète identifiées par le Pr Leif Groop et coll.  (Suède, Finlande) présentent chacune des caractéristiques spécifiques et sont associés à des complications différentes.

« Cette nouvelle sous-classification pourrait permettre de mieux cibler les patients qui nécessitent un traitement précoce. Il s’agit d’une nouvelle étape vers la médecine de précision dans le diabète », commentent les chercheurs.

 « Le diabète est une des maladies dont l’incidence augmente le plus rapidement dans le monde » […] Pourtant, les stratégies thérapeutiques existantes n’ont pas permis d’arrêter la progression de la maladie et de prévenir le développement de complications chroniques », précisent-ils.

En cause, selon eux, le diagnostic du diabète qui ne repose que sur la mesure du glucose alors qu’il s’agit d’une maladie hétérogène.

« Les élévations de la glycémie peuvent être induites par un certain nombre de facteurs génétiques et acquis qui diminuent les concentrations circulantes d’insuline ou diminuent son efficacité, ce qui mène à une hétérogénéité en termes de présentation clinique et de progression de la maladie », précise le Dr Rob Sladek (McGill University et Génome Québec Innovation Centre, Canada) dans un éditorial accompagnant l’article[2].

Classification sur 6 paramètres : âge, IMC, AC, HbA1c, HOMA2-B, HOMA-2R

Face à ce constat, l’objectif primaire de l’étude était d’établir une nouvelle classification afin de pouvoir identifier les groupes de patients à risque élevé de maladie sévère dès le diagnostic (afin de les traiter de façon optimale).

En pratique, les chercheurs se sont appuyés sur la cohorte danoise All New Diabetics in Scania (ANDIS, n=8980) incluant tous les patients nouvellement diagnostiqués avec un diabète dans la région danoise de Scanie et qui recueille les phénotypes métaboliques (ici inclusions entre janvier 2008 et novembre 2016, suivi moyen 4 ans).

Ils ont sélectionné 6 paramètres pouvant être mesurés facilement (une seule visite, une seule prise de sang) et étant peu affectés par les traitements :

-âge au diagnostic ;

-IMC ;

-anticorps anti-acide glutamique décarboxylase (pour identifier les patients avec une maladie auto-immune) ;

-HbA1c (pour évaluer le contrôle glycémique) ;

-index (HOMA2)-B (évaluation de la fonction des cellules β) ;

-index HOMA-2R (évaluation du modèle d'homéostasie de la résistance à l'insuline).

Ils ont ainsi pu identifier 5 groupes de patients pouvant être distingués dès le diagnostic de la maladie et qui ont suivi des trajectoires différentes en termes de développement des complications.

Quatre sous-types de DT2

Un type de diabète auto-immun et 4 sous-types distincts de diabète de type 2 ont été mis en évidence.

Les résultats de la cohorte ANDIS ont pu être reproduits dans 3 autres cohortes (n=5795) : le registre du diabète de Scanie (n=1466), le registre des nouveaux diabètes d’Uppsala (n=844) et le registre du diabète de Vaasa (n=844).

Sur les 5 différents types de diabète observés, 3 étaient des formes sévères et deux des formes plus modérées.

Trois formes sévères :

-cluster 1 : diabète autoimmun sévère (SAID, 6 à 15 % des patients), habituellement appelé diabète de type 1 ou LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults). Cette forme de diabète était associée au variant génétique rs2854275 au niveau du locus HLA.

-cluster 2 : diabète insulino-déficient sévère (SIDD, 9 à 20 % des patients). Personnes relativement jeunes avec un IMC plutôt faible, une déficience en insuline (indexe HOMA2-B faible), une HbA1c élevée et un mauvais contrôle métabolique sous traitement mais sans auto-anticorps (contrairement au DT1). Cette forme n’était pas associée au variant génétique rs2854275.

Le cluster 2 était associé à un risque significativement plus élevé de rétinopathie diabétique (RR vs cluster 5 =1,6 dans ANDIS).

- cluster 3 : diabète insulino-résistant sévère (SIRD, 11 à 17 % des patients). Ce groupe a une insulinorésistance sévère, un IMC élevé. Une association génétique a été observé avec le variant rs10401969 mais pas avec le variant rs7903146.

Le cluster 3 avait un risque significativement plus élevé de maladie chronique et de complications rénales et coronariennes après un suivi moyen de 3,9 ans. Il avait également le risque de néphropathie diabétique et de microalbuminurie le plus élevé (RR=2,18, p=0,0026) et le risque d’insuffisance rénale terminale le plus élevé (RR vs cluster 5 = 4,89, p<0,0001).

« Contrairement au type SAID qui se superpose au diabète de type 1 et au LADA, les formes SIDD et SIRD représentent deux nouvelles formes sévères de diabète qui jusqu’ici étaient perdues dans la masse des diabètes de type 2. Il semblerait raisonnable d’intensifier les traitements chez ces patients pour limiter les complications », soulignent les chercheurs.

 
Les formes SIDD et SIRD représentent deux nouvelles formes sévères de diabète qui jusqu’ici étaient perdues dans la masse des diabètes de type 2 Les chercheurs
 

Parmi les formes plus modérées :

-cluster 4 : diabète léger lié à l’obésité (MOD, 18 à 23 % des patients). Principalement observé chez les patients obèses (pas de résistance à l’insuline) Personnes présentant peu de troubles métaboliques et peu de complications rénales et cardiovasculaires.

-cluster 5 : diabète léger lié à l’âge (MARD, 39 à 47 %). Patients plus âgés que ceux des autres groupes. Personnes présentant peu de troubles métaboliques et peu de complications rénales et cardiovasculaires.

Au niveau génétique, les 5 types de diabètes étaient distincts, sans mutation commune, ce qui renforce l’idée qu’ils ne sont pas simplement des stades différents de la même maladie.

Beaucoup de traitements inappropriés

Au final, les auteurs ont regardé quels types de traitements recevaient chaque groupe de patients. Ils ont pu observer qu’un bon nombre d’entre eux ne recevaient pas les traitements appropriés.

A titre d’exemple, une faible proportion de patients des clusters 1 et 2 étaient traités avec de l’insuline dès le départ (42 %, 212/506 patients et 29 %, 389/1339 patients, respectivement), suggérant que la classification habituelle du diabète ne permet pas d’associer le traitement aux caractéristiques du diabète.

Limites de l’étude

Concernant les limites, les chercheurs et l’éditorialiste soulignent que l’étude est réalisée sur une population scandinave homogène, ce qui ne permet pas de généraliser les résultats.

En outre, ils appellent à réaliser d’autres études pour mieux comprendre si les 5 types de diabète ont des causes différentes et pour voir si les patients peuvent passer d’une catégorie à une autre avec le temps. Ils soulignent également que cette nouvelle classification pourrait être affinée par l’utilisation de biomarqueurs, de génotypes, de scores de risques génétiques, et en incluant les paramètres de pression artérielle et de profil lipidique.

Pour les chercheurs, « cette étude représente une étape importante vers la médecine de précision dans le diabète » et elle ouvre la voie à de nouveaux essais cliniques randomisés ciblant la sécrétion d’insuline dans le SIDD et l’insulino-résistance dans le SIRD.

 
Cette étude représente une étape importante vers la médecine de précision dans le diabète  Les chercheurs
 

« Cette classification peut être facilement appliquée à la fois sur les cohortes de diabète existantes et chez les patients dans la pratique clinique », indiquent les chercheurs qui précisent qu’un outil internet permettant de classer les patients selon ces 5 catégories de diabète est en développement.

 

L’étude a été financée par le Swedish Research Council, European Research Council, Vinnova, Academy of Finland, Novo Nordisk Foundation, Vasa Hospital district, Scania University Hospital, Sigrid Juselius foundation, European Union (IMI2), Swedish Foundation for Strategic Research, Jakobstadsnejden Heart Foundation, Folkhälsan Research Foundation, et Ollqvist Foundation. Le Dr Sladek n’a pas de liens d’intérêt en rapport avec le sujet.

 

 

 

 

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