MICI : nouvelles recommandations européennes sur le diagnostic et la surveillance

Vincent Richeux, Damian McNamara

Auteurs et déclarations

6 mars 2018

Vienne, Autriche L’European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) et European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) ont émis un consensus d’experts portant sur le diagnostic des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI). Les recommandations, qui seront publiées courant avril, ont été présentées lors du dernier congrès de l’ECCO [1].

« Nous disposons actuellement de nombreuses recommandations, toutes très bonnes. Mais, à devoir consulter autant de lignes directrices, il devient compliqué de trouver la bonne procédure à suivre dans le diagnostic de la maladie de Crohn et de la rectocolite hémorragique (RCH) », a affirmé le Dr Christian Maaser (Hôpital de Lüneburg, Allemagne).

Le gastroentérologue, qui est intervenu avec le Dr Japp Stoker (Academisch Medisch Centrum Universiteit, Amsterdam, Pays-Bas) pour annoncer la publication de ces nouvelles recommandations, a supervisé la rédaction du consensus, auquel s’est consacré un groupe de travail de 26 experts associés à l’ECCO et à l’ESGAR.

Une synthèse des recommandations actuelles

L’objectif est d’apporter une synthèse des recommandations actuelles, afin de les rendre plus compréhensibles et plus faciles à mettre en pratique. En plus des aspects généraux concernant les MICI, le document se focalise principalement sur le diagnostic initiaI, la surveillance après traitement, la détection des complications et les classifications endoscopiques.

Pour ce qui est du diagnostic en lui-même, il est rappelé qu’il repose essentiellement sur l’endoscopie, également à privilégier pour surveiller l’évolution de l’inflammation. Toutefois, les recommandations insistent sur la nécessité d’obtenir l’accord du patient et de prendre en considération son expérience vis-à-vis de ce type d’examen.

Le recours à l’endoscopie haute a également fait l’objet d’une mise au point. Si cet examen est toujours préconisé chez les patients atteints de la maladie de Crohn présentant des troubles digestifs dans la partie supérieure de l’appareil digestif, il ne doit plus être utilisé chez les patients asymptomatiques, a précisé le Dr Stoker.

 
Le diagnostic repose essentiellement sur l’endoscopie, également à privilégier pour surveiller l’évolution de l’inflammation.
 

Vidéocapsule, IRM, échographie…

Dans l’ensemble, les techniques à utiliser dépendent surtout de leur disponibilité dans les centres et de l’expertise des praticiens, ont rappelé les intervenants, avant d'aborder les avantages et inconvénients des différentes options.

Par exemple, « l’exploration endoscopique par vidéocapsule dispose d’une bonne sensibilité pour détecter une inflammation précoce », mais les observations se limitent à l’état des muqueuses, a souligné le Dr Maaser. L’IRM et l’échographie restent indispensables pour caractériser une inflammation transmurale, affectant toute la paroi de l’intestin, ou identifier des complications.

L’IRM s’avère notamment utile pour repérer la présence d’une fistule, d’une ulcération profonde ou d’un épaississement de la paroi de l’intestin grêle. Mais, étant donné la difficulté d’accès à ce type d’examen, le gastro-entérologue peut opter pour l’échographie, qui a aussi l’avantage d’être plus économique, a rappelé le spécialiste.

« Nous espérons que ce volet [consacré au diagnostic] permettra de contribuer à l’amélioration de l’imagerie par endoscopie et à servir de support pour renforcer les échanges entre praticiens, notamment avec les radiologues », a affirmé le Dr Maas. Ces recommandations devraient, au final, améliorer le diagnostic des MICI, estime-t-il.

 
L’IRM s’avère notamment utile pour repérer la présence d’une fistule, d’une ulcération profonde ou d’un épaississement de la paroi de l’intestin grêle.
 

Surveillance: précision sur les délais

S’agissant du suivi et de la surveillance des patients sous traitement, les recommandations apportent des précisions sur les délais à respecter avant de se prononcer sur l’efficacité d’un traitement et sur l’évolution de la maladie.

Dans le cas de la maladie de Crohn, la réponse clinique et biochimique au traitement ne pourra être établie qu’après 12 semaines de prise en charge thérapeutique, tandis que la réponse endoscopique et l’effet sur l’inflammation transmurale sont à déterminer dans les six mois qui suivent le début du traitement.

Chez les patients souffrant de RCH, la cicatrisation des muqueuses doit être évaluée, entre trois et six mois après la mise sous traitement, soit par voie endoscopique, soit en passant par un dosage de la calprotectine fécale, un marqueur dont le niveau est corrélé à la rémission endoscopique.

En ce qui concerne la mesure de l’activité des MICI, la coloscopie reste l’examen standard. Utilisée en complément, l’imagerie en coupe de l’intestin grêle permet de déterminer le phénotype d’expression de la maladie. Celle-ci peut toutefois être envisagée comme alternative dans l’évaluation de l’activité de l’inflammation.

Les recommandations ont été conçues pour faciliter la prise en charge au cours de l’évolution de la maladie. Elles décrivent, par exemple, les diverses options pour mener une surveillance après une rémission clinique. Elles proposent aussi des délais à respecter dans le suivi des patients en fonction des facteurs de risque.

 
En ce qui concerne la mesure de l’activité des MICI, la coloscopie reste l’examen standard.
 

Pas de recommandations sur les scores cliniques 

Le chapitre consacré aux complications établit une classification des risques, selon les niveaux de preuve. Le document apporte également des informations sur la surveillance à mettre en place pour prévenir le risque de cancer colorectal.

Il aborde les différents examens à privilégier pour détecter les complications. Par exemple, pour repérer un abcès ou une sténose intestinale, l’imagerie en coupe est à privilégier. Lorsque des lésions périanales liées à une maladie de Crohn sont suspectées, il faut plutôt opter pour un examen combinant endoscopie du rectum et IRM.

 
Pour repérer un abcès ou une sténose intestinale, l’imagerie en coupe est à privilégier.
 

Enfin, les recommandations consacrent un volet aux scores cliniques permettant de déterminer le niveau d’activité de l’inflammation, à partir de différents critères. « Il existe de nombreux systèmes d’évaluation par score clinique et endoscopique pour la maladie de Crohn et la RCH, chacun avec ses avantages et inconvénients », a souligné le Dr Maaser.

Des liens hypertexte seront proposés en annexe dans la version en ligne du document afin d’accéder aux divers outils de calcul de score actuellement disponibles. Pour le moment, en l’absence de données suffisantes, « il n’est pas possible de recommander l’un d’entre eux en particulier », a précisé l’intervenant.

 
Lorsque des lésions périanales liées à une maladie de Crohn sont suspectées, il faut plutôt opter pour un examen combinant endoscopie du rectum et IRM.
 

 

E-learning

 

En attendant la publication des recommandations, l’ECCO propose de s’y familiariser en passant par un cours en ligne, d’une durée d’une heure environ, disponible sur son site internet.

 

 

 

 

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