Cas cliniques : 4 scénarios d'épistaxis

Stratégies de prévention des épistaxis

La plupart des épistaxis sont de moyenne abondance et se résolvent spontanément. Plus de 90 % des saignements surviennent au niveau de la tache vasculaire ou plexus de Kiesselbach, une zone antérieure du septum qui est particulièrement vascularisée^[1] (Figure).

Pincer le nez dans sa zone distale à deux doigts (pression bidigitale) pendant 10 à 15 minutes en position assise et en prenant bien soin d’éviter toute inhalation ou déglutition de sang, représente généralement une bonne option thérapeutique initiale. Les patients doivent être prévenus qu’ils ne doivent pas pincer la pyramide nasale, puisque cette zone n’est pas en regard de la tache vasculaire.

En 2016, la Société Française d’ORL a publié ses recommandations de prise en charge d’une épistaxis chez l’adulte. Elle précise : « La plupart des épistaxis sont spontanément résolutives ou s’arrêtent avec des simples mesures telles que le mouchage et la compression bidigitale, mais les épistaxis récurrentes légères, nécessitent une prise en charge ORL spécialisée du fait de leur résolution possible grâce à des petits gestes locaux hémostatiques. Dans 80 % des cas les épistaxis ont une origine antérieure accessible à un geste local ».

Différentes stratégies conservatrices ont été proposées pour tenter de réduire le risque de récurrence de saignements nasaux. L’hydratation permet de limiter les lésions muqueuses et les saignements induits du fait de la fragilité des tissus locaux. Il est possible d’appliquer localement de la vaseline ou une crème antibiotique dans la zone muqueuse du septum antérieur et du vestibule nasal. L’utilisation de spray à l’eau salée ou d’un émollient aqueux dans les narines peut aussi être proposé. Tout comme l’humidification par aérosols.

La Société Française d’ORL précise : « La pommade H.E.C® est également fréquemment utilisée pour le traitement local d'appoint des épistaxis légères (tube de 25 g, non remboursé). Elle est hémostatique, protectrice et calmante. Elle ne doit pas être utilisée en cas d’allergie à l'un des constituants de la pommade, notamment pyrales, baume du Pérou, graisse de laine ou lanoline ou en cas de lésions nasales infectées. Il faut éviter l'usage prolongé de ce médicament. Par ailleurs, l'effet de ce médicament pendant la grossesse ou l'allaitement est mal connu.

Ces solutions doivent être associées à des mesures de bon sens (éviter les traumatismes du nez, les inflammations, les irritations liées à la fumée du tabac, etc.). Tous ces phénomènes peuvent en effet entrainer des irritations ou inflammations des muqueuses conduisant rapidement à l’apparition de saignements.^{[1,3,12,13,14,15]}

Cas 3 : Un saignement en consultation

Une jeune étudiante en dentaire de 24 ans vient consulter un médecin installé à proximité de son université en raison de l’apparition d’épistaxis depuis quelques jours. Ces saignements se sont même répétés de façon pluriquotidienne au cours de la semaine passée.

Les saignements sont tellement fréquents et sévères qu’ils lui imposent de ne plus réaliser de consultations dentaires à la faculté en raison du risque d’interruption des soins. La patiente ne signale aucun signe neurologique ni douleur de la tête ou du cou. Elle ne rapporte aucun antécédent personnel ou familial notable. Son seul traitement est un osto-progestatif à visée contraceptive. Elle ne signale aucune prise de produits toxiques et ne présente pas d’allergies. Son plus récent bilan biologique date de 2 mois : à cette date son taux d’hémoglobine s’établissait à 14g/dL.  

A l’examen, la patiente est alerte, coopérative et ne présente pas de signes de gravité. Tous ses paramètres (tensionnels, cardiaques, respiratoires) sont dans les limites de la normale. L’examen oral, oculaire et ORL ne montre pas d’anomalies.

Néanmoins, la rhinoscopie antérieure met en évidence des caillots de grande taille au sein des fosses nasales. Le médecin a utilisé avec prudence un spéculum nasal et des forceps pour ôter les caillots ce qui a eu pour effet d’induire un saignement léger mais persistant au niveau des deux narines. Pendant ce geste, le médecin a eu le sentiment de pouvoir détecter avec précision la localisation du saignement primitif qui par la suite s’écoule dans les deux narines.

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Citer cet article: Cas cliniques : 4 scénarios d'épistaxis - Medscape - 13 févr 2018.