POINT DE VUE

E-cigarette : une balance bénéfice-risque encore très incertaine

Dr Boris Hansel, Dr Colas Tcherakian

Auteurs et déclarations

21 février 2018

Enregistré le 18 janvier 2018, à Paris

Quelles sont les recommandations actuelles, en France et à l’étranger, sur l’utilisation de la cigarette électronique ? Quels sont les risques associés au vapotage ? Que dire à un patient qui souhaite arrêter de fumer ? Boris Hansel interroge le Dr Colas Tcherakian, pneumologue.

TRANSCRIPTION

Boris Hansel —  Bonjour et bienvenue dans cette émission de Medscape consacrée à un problème qui touche un tiers d’entre nous : le tabagisme. On va parler d’un des moyens qui est aujourd’hui proposé pour se sevrer du tabac : la cigarette électronique (ou la « e-cigarette »). Je suis en compagnie du Dr Colas Tcherakian. Les fidèles de Medscape vous connaissent parce que vous êtes blogueur sur Medscape et vous faites des cas cliniques particulièrement intéressants et surprenants.

On est là aujourd’hui pour parler de la cigarette électronique, un sujet qui vous est cher et sur lequel vous allez nous révéler un certain nombre de choses, qui vont peut-être contre certaines communications grand public qui ont fait l’objet d’articles ces derniers mois et qui nous disent qu’on peut sauver des millions de vies dans le monde si on propose la cigarette électronique à grande échelle. Tout d’abord, on parle de « cigarette électronique ». En préparant cet entretien, je me suis demandé pourquoi « cigarette électronique » ou « e-cigarette » : est-ce qu’on branche sa cigarette quelque part ? Est-ce qu’il y a des puces dans la cigarette ? Pourquoi cigarette « électronique » ?

Colas Tcherakian — Elle est électronique parce qu’effectivement elle se branche sur une prise USB — c’est tout ce qu’elle a d’électronique en réalité. Après, c’est juste un filament qui chauffe un produit et qui permet de faire de la vapeur et de récupérer un inhalat, comme on peut récupérer un exhalat, dans lequel on peut mettre plein de substances : des goûts, de la nicotine et plein d’autres choses.

Boris Hansel —  Donc c’est pour faire moderne, technologique… mais on ne se branche pas quand on vapote.

Colas Tcherakian — Non. On ne se branche pas et cela ne donne pas d’électricité. C’est vraiment purement une appellation par opposition à la cigarette à combustion.

Le point sur les recommandations

Boris Hansel —  Beaucoup de médecins, cardiologues, pneumologues, tabacologues recommandent assez publiquement l’utilisation de la e-cigarette. Quand on se penche sur les recommandations d’experts, là les avis sont plus mitigés. En Angleterre, il semble qu’il y ait une prise de position…

Colas Tcherakian — Tout à fait. Les Anglais se sont engagés très vite dans la voie de la e-cigarette avec des recommandations nationales qui disaient « cela doit être inclus dans l’arsenal thérapeutique du sevrage tabagique. » En France, on a été beaucoup plus en recul au départ avec la Haute Autorité de santé (HAS), qui a dit « il n’y a pas de moyens d’évaluer correctement cet outil et quand cela a été fait, cela n’a pas montré d’avantage. » Donc ce n’est pas proposé dans le sevrage tabagique, dans lequel on recommande, par exemple, les propriétés pharmacologiques de certains médicaments ou le patch, qui restent, quand même les deux grands axes de sevrage officiel pour la HAS.

Boris Hansel —  Il faut bien le dire : les substituts nicotiniques — patchs en particulier et gomme — sont clairement recommandés par la HAS…. Et non pas la cigarette électronique.

Colas Tcherakian — Exactement. À l’inverse, le Haut Conseil de santé publique a émis son avis et a été un peu plus mitigé, sans l’encourager. Il n’est pas allé contre en disant que cela pouvait être envisagé comme un outil de sevrage, sans se prononcer plus avant.

Boris Hansel —  Donc un outil qui peut être utilisé pour certains pour le sevrage tabagique. Comme pour tout outil ou service médical, on a envie de se demander :

  1. est-ce efficace ?

  2. est-ce dangereux ?

  3. quel est le rapport bénéfice/risque ?

Quand on regarde la littérature scientifique — je me suis penché sur une revue parue en 2016 dans le New England Journal of Medicine , mais peut-être y-a-t il des choses plus récentes que je n’ai pas vues — c’est assez mitigé contrairement à ce qu’on nous laisse croire.

Colas Tcherakian — Oui. Ce qui est très étonnant, c’est que ce qui semble surnager des informations et passer dans la communication grand public, est que [la cigarette électronique est] un moyen d’aide efficace — donc on a l’impression que cela repose sur des bases scientifiques. Mais quand on regarde en double-aveugle les études qui ont été faites, cela n’a pas d’avantage, par exemple par rapport aux substituts nicotiniques…

Boris Hansel —  Donc en double aveugle ou versus une technique qui fonctionne…

Colas Tcherakian — Voilà. Versus les techniques, on va dire, pour lesquelles on a une démonstration d’efficacité. On bute donc assez rapidement sur le fait que non, ce n’est pas du tout quelque chose de miraculeux.

Boris Hansel — J’imagine qu’il faut distinguer le court terme, le moyen terme et le long terme. Que dit la littérature ?

Colas Tcherakian — Normalement un sevrage tabagique réussi, c’est quelqu’un qui ne refume pas après deux ans. Et souvent la littérature, pour des raisons de suivi de patients, s’arrête à six mois. Mais manque un peu de recul. En tout cas, pour l’efficacité dans les études randomisées double aveugle proprement faites, la cigarette électronique ne ressort pas comme un moyen extraordinaire de sevrage, loin de là. Elle ne fait pas mieux, voire moins bien, que les patchs… qui eux, ont montré une certaine efficacité — alors c’est souvent six mois, mais de l’ordre de 20-50 %, cela dépend des études, des choix et des personnes. L’autre façon d’envisager l’efficacité de la cigarette électronique est de regarder l’évolution du tabagisme en France. Parce qu’on a la chance d’avoir le bulletin épidémiologique hebdomadaire qui publie les données en France. Cela avait été fait par le BMJ pour les Anglais, qui a montré qu’il n’y avait pas de recul du tabagisme depuis l’introduction de la cigarette électronique, qui était un premier message pour contredire leurs autorités de santé : « attention, vous nous dites que c’est un moyen de sevrage, mais le tabagisme ne diminue pas depuis l’introduction de la e-cigarette. » Et les Français ont fait la même chose et ont fait la découverte, au cours de cette étude, que les fumeurs qui prenaient la cigarette électronique pour se sevrer ne s’arrêtent pas de fumer.

Boris Hansel —  Donc ils continuent à fumer — en quelque sorte, ils font du vapo-tabagisme.

Colas Tcherakian — Exactement. Du vapo-fumage ou du co-vapo-fumage… ce qui est clair, c’est qu’ils diminuent leur quantité de cigarettes en s’aidant de la e-cigarette.

Boris Hansel —  Il y a là un message important à donner : le fait de diminuer, ce n’est peut-être pas mal, mais il n’y a pas de petit tabagisme. C’est-à-dire que même à une cigarette par jour, même si c’est mieux qu’en fumer 20, entraîne encore un risque majeur cardiovasculaire et de cancer sur le long terme.

Colas Tcherakian — C’est le message et c’est là où, finalement, les détracteurs de la e-cigarette vont s’enfourner avec raison : aujourd’hui, l’e-cigarette permet une baisse de la consommation tabagique, et les 85 % des gens qui l’utilisent, qui fument et qui utilisent l’e-cigarette, continuent de fumer. Donc on est loin d’un vrai sevrage. Mais chez ces 85 %, même s’ils fument moins, le message clair et qui doit être dit est : le risque cardiovasculaire, le risque thrombotique et le risque de cancer du poumon − on sait qu’il est lié non pas à la quantité instantanée fumée, mais au nombre d’années où vous avez été exposé – ne diminuent pas.

Les risques du vapotage

Boris Hansel —  Donc il ne faut pas être faussement rassuré… Mais il y a peut-être, quand même, un bénéfice. Voyons encore rapidement les risques, parce qu’il y a un certain nombre de substances chimiques dans ces e-cigarettes. Sait-on si ces substances sont nocives ou pas sur le long terme ?

Colas Tcherakian — Sur le long terme, on aura le recul dans 20 ans, comme on l’a eu avec le tabac quand on a vu apparaître les cancers du poumon. C’est donc probablement un peu tôt. Il y a des études qui ont été faites surtout chez la souris, où on montre qu’effectivement il y a une toxicité des « inhalats ». Mais elles sont un peu décriées parce qu’on les a exposées à des fortes doses — c’est ce qui est souvent le cas en science pour essayer d’augmenter les effets.

Boris Hansel —  Donc on ne sait pas exactement.

Colas Tcherakian — Ce qu’on voit en clinique, clairement, ce sont des asthmatiques qui reviennent en toussant. Donc il y a des vrais irritants bronchiques. On voit des bronchiolites, c’est-à-dire des irritations des bronchioles chez ces patients, donc clairement les produits ne sont pas anodins en termes d’impact bronchique immédiat.

Boris Hansel —  Et il y a un problème : il y a des milliers de colorants, de produits pour donner différentes saveurs, et ils ne sont probablement pas tous évalués de la même manière…

Colas Tcherakian — Non. À un moment où on est en train de dire « attention, il y a de la pollution à l’extérieur » – et moi je dis tout le temps « il y a encore plus de pollution à l’intérieur avec vos meubles qui dégagent des composés organiques volatils », tous ces COV qu’on montre du doigt en disant « cela aggrave les maladies respiratoires, cela fait des BPCO », vous les inhalez dans une cigarette électronique. Il faut être raisonnable…

Boris Hansel —  Pour être un peu neutre sur ce sujet, de mon point de vue : cela peut être efficace éventuellement, mais les produits chimiques qui sont dans ces cigarettes électroniques, on ne sait pas trop ce que cela fait, mais c’est peut-être moins nocif que les produits chimiques de la cigarette.

Colas Tcherakian — Oui, sûrement.

Boris Hansel —  Maintenant, il y a une autre question : si on propose à grande échelle d’utiliser la cigarette électronique, va-t-on créer des vapoteurs qui n’aurait pas fumé et va-t-on créer des fumeurs ?

Colas Tcherakian — C’est une question que se sont posée les Américains, à laquelle ils ont répondu. C’est vrai qu’il y a un certain engouement, il y a une apparence d’innocuité avec ces fameuses e-cigarettes qui ont l’air finalement assez anodines — comme un jeu électronique pour les jeunes, qui se sont enfournés dedans. On voit, chez les jeunes qui utilisent l’e-cigarette, plus de passage au tabagisme réel que chez ceux qui ne l’utilisent pas.

Boris Hansel —  Donc vous craignez les campagnes… vous craignez que si demain on recommande plus largement l’utilisation des cigarettes électroniques, on fasse augmenter encore le tabagisme ?

Colas Tcherakian — Le point de vue, si on veut être un détracteur de la cigarette électronique, est de dire simplement : « regardez les gens qui sont fumeurs et qui passent à la cigarette électronique, 85 % d’entre eux continuent de fumer les deux, donc on n’a pas un sevrage tabagique, ce que cherche le tabacologue, et à l’inverse, si vous faites fumer la cigarette électronique à des gens qui ne fument pas, vous allez créer des fumeurs. » C’est un moyen d’entrée et ce n’est pas un vrai moyen de sortie du tabagisme.

Boris Hansel —  Donc la balance bénéfice/risque est soit défavorable, soit encore incertaine. Est-ce votre message ?

Colas Tcherakian — Exactement.

Boris Hansel —  Pour terminer, on comprend que faire une recommandation sur l’utilisation de la cigarette électronique pour le sevrage n’est pas forcément souhaitable — en tout cas, ce n’est pas aujourd’hui le cas en France. Vous émettez des réserves concernant les risques à la fois des produits qui sont contenus dans la cigarette électronique et à la fois les risques d’encourager le tabagisme. Mais à l’échelle individuelle, quand vous êtes face à un patient qui vous dit « moi je dois arrêter de fumer », est-ce que vous lui déconseillez la cigarette électronique ou est-ce que, comme on fait parfois ou même toujours en médecine, vous évaluez pour telle personne le rapport bénéfice/risque et que dans certains cas vous lui proposerez la cigarette électronique ?

Colas Tcherakian — Oui, effectivement. C’est toute la différence entre la science et la pratique… et la communication. Objectivement, on a des données scientifiques, donc on commence toujours par leur proposer les données validées et recommandées avec les patchs, évaluer leur dépendance avec un test de Fagerström, puis leur proposer les patchs ou un moyen pharmacologique. Mais après, on sait qu’il y a un certain nombre d’échecs et chez ces patients-là, il faut leur proposer autre chose. Et on sait que plus ils font des tentatives, plus ils ont des chances de s’arrêter. Et on passe dans quelque chose où, de toute façon, chacun doit trouver sa méthode et objectivement on connaît tous des gens qui se sont arrêtés avec la cigarette électronique. Peut-être qu’ils auraient arrêté avec l’hypnose, auriculothérapie, je ne sais pas… mais ce qui est sûr, c’est que chez certains patients, cela fonctionne. Et je ne ferme jamais la porte, parce qu’un patient sevré, c’est déjà une victoire. Donc il faut être assez souple sur ce genre de choses en leur montrant les travers, en leur disant « attention — ce que je ne veux pas que vous fassiez, c’est fumer les deux. Vous choisissez votre camp. Et quand vous êtes sevré, pensez aussi à arrêter, après, la cigarette électronique. »

Boris Hansel —  On retombe sur un message classique en médecine, mais important à rappeler : il s’agit d’une discussion individuelle qu’il faut avoir avec son patient et cela ne doit pas passer par des campagnes de communication qui valorisent tel ou tel produit, derrière lesquelles il y a parfois des lobbys, il faut quand même le dire. Donc on ne ferme pas la porte à la cigarette électronique, elle peut être utile dans certains cas. Je vous recommande de suivre la littérature, parce que cela évolue et peut-être que les choses évolueront dans les mois, dans les années qui viennent. Merci beaucoup.

Voir notre Dossier : E-cigarette en 2017

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