POINT DE VUE

Résistance aux antibiotiques : une situation toujours préoccupante en France

Pr Christian Perronne, Pr Anne-Claude Crémieux

Auteurs et déclarations

3 avril 2018

Alors que le Plan national pour le bon usage des antibiotiques a permis de diviser par deux la fréquence des pneumocoques résistants à la pénicilline et des staphylocoques dorés résistants à la méthicilline, de nouvelles résistances (comme les entérobactéries résistantes aux bêtalactamines) sont apparues, notamment en ville. Quelle est la situation actuelle en France ? Quelles sont les mesures à prendre pour limiter les nouvelles multirésistances ? La consommation d’antibiotiques chez l’animal joue-t-elle un rôle sur la sélection de ces bactéries chez l’homme ? Le point avec le Pr Anne-Claude Crémieux, interrogée par le Pr Christian Perronne.

TRANSCRIPTION

Christian Perronne — Bonjour, je suis Christian Perronne, infectiologue à l’hôpital de Garches, et j’ai le plaisir d’accueillir aujourd’hui le professeur Anne-Claude Crémieux, qui a travaillé dans mon service et qui travaille maintenant à l’hôpital Saint-Louis, à Paris. Elle a été très investie dans le Plan national pour le bon usage des antibiotiques. La résistance aux antibiotiques est maintenant devenue un problème de santé publique majeur en France et dans le monde. Peux-tu nous dire où on en est aujourd’hui en France, dans le Plan et dans les résultats ?

Résistance aux antibiotiques : une situation toujours préoccupante en France

Anne-Claude Crémieux — Je pense qu’en France la situation est assez préoccupante. Il y a eu des progrès sur certaines bactéries qui étaient celles qui étaient le plus préoccupantes au moment du premier Plan pour préserver l’efficacité des antibiotiques, c’est-à-dire en 2001. Ces progrès ont été la division par deux de la fréquence des pneumocoques résistants à la pénicilline et aussi la division par deux des fameux staphylocoques dorés résistants à la méthicilline qui sont une bactérie hospitalière. Mais comme la plupart des pays, on a vu dans le même temps augmenter les entérobactéries résistantes aux bêtalactamines et c’est aujourd’hui le problème majeur en France et dans le monde.

La deuxième chose qui est un peu préoccupante, c’est qu’alors même qu’il y a quinze ans la résistance était uniquement, je dirais, un problème hospitalier − ces bactéries multirésistantes étaient essentiellement un problème hospitalier − aujourd’hui, on voit des bactéries résistantes à beaucoup d’antibiotiques, voire même presque tous les antibiotiques, en ville.

Christian Perronne — Ceci est-il lié au fait que les personnes plutôt âgées sont très souvent hospitalisées et retournent en ville avec des germes résistants qui ont initialement été acquis à l’hôpital, ou y a-t-il vraiment de la sélection uniquement en ville ?

Anne-Claude Crémieux — Oui, tu as parfaitement raison. Pourquoi est-ce qu’on voit ces bactéries très résistantes en ville ? C’est parce qu’on a une population âgée, fragile, qui reçoit beaucoup d’antibiotiques et chez laquelle il n’est pas forcément facile d’éviter les transmissions croisées, parce que les entérobactéries, finalement, ce sont des bactéries qui se transmettent d’homme à homme et aussi avec l’environnement. Aux États-Unis, on pense que les entérobactéries résistantes au carbapénème sont probablement issues des populations âgées, dépendantes, qui vivent dans des « longs séjours » et qui font des allers-retours fréquents à l’hôpital.

Christian Perronne — Pour rester sur la France — est-ce que grâce aux plans qui ont été mis en place il y a quelques années, on a vraiment vu une diminution de la prescription d’antibiotiques, avec la situation en ville et à l’hôpital ?

Anne-Claude Crémieux — C’est vrai que le premier plan, celui lancé en 2002 avec la fameuse campagne « Les antibiotiques, c’est pas automatique » a eu vraiment des résultats. Il y a eu une baisse de 25 % de la consommation des antibiotiques en ville et une baisse particulièrement marquée chez les enfants — de 36 % —, enfants qui étaient la cible réelle de ce premier plan. Et en même temps qu’il y a eu cette baisse de la consommation d’antibiotiques en ville, c’est assez intéressant de voir qu’il y a eu aussi une baisse de la consommation à l’hôpital, ce qui fait qu’on voit qu’une campagne qui est essentiellement dirigée vers le public, joue aussi sur les médecins.

Christian Perronne — On a donc consommé moins d’antibiotiques – il y a un impact très positif comme tu le disais sur les pneumocoques, et les staphylocoques résistants à la méthicilline — et pourtant on voit l’augmentation de la résistance des bactéries à Gram négatif… Porquoi ?

Anne-Claude Crémieux — Effectivement, c’est une question très intéressante. On aurait pu penser que les mesures d’hygiène et la baisse de la consommation d’antibiotiques allaient agir sur toutes les bactéries, mais on s’est rendu compte qu’on ne maîtrisait pas les entérobactéries résistantes aux bêtalactamines, probablement, pour trois raisons :

  1. on a parlé du fait qu’il y a eu cette population âgée, fragile

  2. le fait que c’est plus difficile d’empêcher les entérobactéries de passer d’homme à homme, parce qu’au fond, pour les staphylocoques, on se lave les mains, c’est un portage manuel, et avec les solutions hydroalcooliques, ça marche. Les entérobactéries, ce sont non seulement des bactéries que nous portons sur le corps, mais qui diffusent dans l’environnement — et c’est beaucoup plus difficile d’empêcher la transmission.

  3. Et, probablement, il y a une espèce de cercle vicieux de la résistance. C’est-à-dire qu’on a diminué la consommation de certains antibiotiques, mais on n’a pas réussi à baisser la consommation des céphalosporines de troisième génération. Et cette augmentation de la consommation des céphalosporines de troisième génération, elle-même liée au fait qu’il y avait des résistances aux fluoroquinolones, elle a elle-même, apporté une résistance aux bêtalactamines.

Consommation antibiotique animale et résistance chez l’homme : quel lien ?

Christian Perronne — Et est-ce que tu penses que la consommation importante d’antibiotiques chez l’animal — c’est vrai qu’elle est, je crois, en cours de réduction en France — peut jouer un rôle sur la sélection de ces bactéries résistantes présentes chez l’homme ?

Anne-Claude Crémieux — Je pense qu’effectivement on est en train de mettre en évidence de façon extrêmement claire que le réservoir des bactéries résistantes, des nouveaux mécanismes de résistance, est un réservoir qui est animal, qui est dans l’environnement. Le réservoir est chez l’animal, l’amplification du phénomène de la résistance est chez l’homme. Ceci est lié à la pression de sélection antibiotique, c’est-à-dire à la consommation antibiotique humaine et à la transmission d’homme à homme. Mais si on veut un jour mieux contrôler la résistance, il faut effectivement s’intéresser à ce réservoir animal.

Christian Perronne — J’ai l’impression que les vétérinaires [en France] en ont pris conscience et qu’on a diminué les prescriptions d’antibiotiques chez l’animal. Mais je lisais des chiffres récents : la Chine donne 12 000 tonnes de colimycine pour l’élevage des cochons, des poulets… On a même prévu une augmentation jusqu’à plus de 16 000 tonnes dans les années qui viennent. C’est impressionnant, parce que cette résistance peut aussi venir de l’étranger, on n’est pas à l’abri derrière nos frontières.

Anne-Claude Crémieux — Tu as tout à fait raison. La consommation considérable, par camions, de colimycine en Chine, a donné naissance à un nouveau mécanisme de résistance qui est la résistance plasmidique à la colimycine. Je trouve que c’est un exemple très clair et intéressant de l’impact de la consommation d’antibiotiques chez l’animal sur la santé humaine. Parce qu’en Chine on consomme de la colimycine uniquement chez l’animal, et finalement, ce sont les Chinois qui ont les premiers mis en évidence que chez l’homme, chez les patients hospitalisés, qu’om on retrouvait des bactéries résistantes à la colimycine.

Conseils aux médecins

Christian Perronne — Que conseillerais-tu aujourd’hui pour nos médecins en ville, en France, dans la pratique de tous les jours ?

Anne-Claude Crémieux — Le premier conseil est de se dire qu’il y a quand même des situations simples dans lesquelles il faut s’abstenir de prescrire des antibiotiques. Ces situations très simples, ce sont les infections respiratoires supérieures sans gravité chez les gens qui n’ont aucun facteur de risque. Puis une situation où on voit beaucoup d’antibiotiques prescrits inutilement, ce sont les colonisations des urines sans symptômes. Je crois vraiment qu’il faut être convaincu qu’on peut avoir des bactéries dans les urines chez les gens âgés — s’il n’y a pas de symptômes, on ne traite pas.

Le deuxième conseil : quand on prescrit, il faut vraiment des durées courtes. Il ne faut pas allonger inutilement la prescription des antibiotiques. On le sait, c’est très bien démontré : plus la durée des antibiotiques est longue, plus on sélectionne de bactéries résistantes et plus, d’ailleurs il y a un risque pour nos patients qu’ils fassent une colite à Clostridium.

Christian Perronne — Il y a en effet de plus en plus de publications qui ont été réalisées sur des pathologies plutôt hospitalières, comme les pneumonies par exemple, qui montrent qu’on peut réduire maintenant de façon très significative la durée de l’antibiothérapie.

Anne-Claude Crémieux — Tout à fait. Il y a une espèce de paradoxe : au début de l’antibiothérapie, dans les années 50, on utilisait des traitements courts parce qu’il y avait très peu d’antibiotiques. Et puis c’est vrai que les antibiotiques, ce sont des médicaments incroyablement efficaces et extrêmement bien tolérés, donc on a eu tendance à augmenter la durée des traitements, je dirais « par sécurité ». Finalement, maintenant qu’on se rend compte qu’il y a un impact important sur la résistance des bactéries, on revient en arrière et on fait des études pour démontrer qu’on utilise trop d’antibiotiques, des durées trop longues, et que des durées courtes suffisent à traiter la plupart des infections.

Christian Perronne — Et pour éduquer la population ? On sait que la campagne à la télévision « Les antibiotiques, c’est pas automatique » a marché. Est-ce que maintenant on n’en fait pas assez ? Est-ce qu’il faut reprendre sous une autre forme ? Est-ce qu’on a analysé l’impact de ces campagnes sur le comportement des gens et leurs demandes vis-à-vis de leurs médecins ?

Anne-Claude Crémieux — Effectivement, je pense que la première campagne (2002) a eu un impact important, mais pourquoi cela a-t-il a marché ? Parce qu’à l’époque, il y avait une volonté politique très forte — c’était celle de Bernard Kouchner, qui était vraiment persuadé que c’était un gros problème de santé publique. Il y avait un accompagnement de l’assurance maladie très fort – parce qu’à cette époque l’assurance maladie avait bien compris que parler de la consommation d’antibiotiques, c’était intervenir sur la prescription des médecins, mais sur un sujet qui n’était pas un sujet économique, mais un sujet de santé publique. Et il y avait une mobilisation européenne — je ne sais pas si tu te rappelles, mais beaucoup d’experts avaient vraiment tiré la sonnette d’alarme. Donc tout cela a fait que, au fond, on a réussi à sensibiliser le public. On n’a pas retrouvé cette mobilisation globale depuis longtemps et je pense qu’elle est absolument nécessaire.

Christian Perronne — Merci beaucoup. Je crois qu’on a fait le tour des principaux points. À bientôt pour une prochaine chronique.

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